El #Chagas NO tiene cura.

 

Sí, damas y caballeros. Hasta hoy, al menos, no hay Evidencia de que la tenga.

Lo que ocurre es que los intereses económicos cada vez más grandes y que se mueven cada vez más aceleradamente “distraen” a los médicos y ciudadanos con dos falacias, que les enumero:

1- “Disminuyó o Negativizó la Parasitemia” (es decir el número de parásitos circulantes en sangre, en este caso el Trypanosoma cruzi o T. cruzi, causante de la misma): No es ningún mérito eso, porque de por sí la Parasitemia se negativiza sola por el sabio accionar natural de las defensas del organismo. Un fármaco puede sí demostrar que la reduce o disminuye, es correcto. Pero no puede demostrar que “curó”.

2- “Redujo o Negativizó la Serología”: Y cuando yo pregunto: ¿Cuál Serología? ¿Cuántos pares o tríos serológicos y de qué fabricante negativizó? ¿Se conservó 30 o 50 años a – 20º C en un freezer el suero original para poder comparar con el actual? Ahí salen todos haciendo mutis por el foro: lo que no se puede medir no se puede comparar. Bueno, vamos a suponer que no les pregunto nada y simplemente leo un trabajo que dice que los autores trataron con Benznidazol o Nifurtimox a 3.000 pacientes y que comprobaron que a los 10 años, TODOS negativizaron todas las serologías. De hecho, es imposible que se traten 3.000 pacientes con esas drogas a las dosis y tiempo indicados sin que muchos enfermos abandonen el tratamiento por sus efectos colaterales o tóxicos. También es imposible que si TODOS fueron tratados TODOS negativicen la Serología. Sean casos de Chagas Agudo o Crónico, con o sin cardiopatía demostrable, asintomáticos o sintomáticos, la Reducción o Negativización de la Serología tampoco significa “cura”. Supongamos también que me traen a los 3.000 “negativizados” a los 10 años, sin ninguna otra patología o comorbilidad y les hago hacer un examen cardiovascular, digestivo y neurológico completo. Muchos van a tener hallazgos patológicos típicos del Chagas. ¿Y si no los tienen? Si no los tienen, les hacemos biopsia de conjuntiva, encía, colon y, por qué no, miocárdica. Los “nidos” de amastigotes del T. cruzi seguramente van a estar allí, en los tejidos … esperando …

¿Y entonces, qué sería “Cura” del Chagas?

Lo que acabo de escribir arriba: Que no quede NADA. Y a eso todavía NADIE lo ha demostrado en un trabajo científico riguroso a largo plazo y no objetable desde el punto de vista metodológico.

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina. Se “estima” que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control (CDC) sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos (el resto no se denuncia por “corrección política”). En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio o más de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas, entre otras cosas. Casi nada.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistemas (incluida la biopsia de los tejidos arriba mencionados) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en los tejidos, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de otras vía de contagio aún no investigadas, como mantener relaciones sexuales (especialmente si la mujer está menstruando), un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No serán éstos mecanismos de reinfección sexual, oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ?

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR ocurrieron en Colombia y El Salvador, pero fueron más altas en Brasil, Argentina y Bolivia. Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T.cruzi Bat o TcBat.

Se informó cumplimiento terapéutico del protocolo del fármaco en estudio (recepción ≥ 75% de la dosis deseada) en el 84% de los pacientes en el grupo benznidazol y el 94% de los del grupo placebo. La interrupción del tratamiento debido a efectos adversos fue significativamente mayor en el grupo benznidazol que en el grupo placebo (23,9% vs. 9,5%, P < 0,001). Las erupciones de piel, síntomas gastrointestinales y trastornos del sistema nervioso fueron los motivos más frecuentes de interrupción del tratamiento.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

La importancia del tratamiento en pacientes con enfermedad de Chagas crónica y el efecto de dicho tratamiento sobre la progresión de la enfermedad no están claros con la droga usada, ya que solamente hay datos de estudios de observación y de pequeños estudios aleatorizados. Un metanálisis de nueve estudios mostró que el benznidazol tuvo actividad significativa contra el T. cruzi, evaluada por la seroconversión o por las disminuciones significativas de los títulos de anticuerpos, pero no sobre la evolución clínica a largo plazo.

Los estudios incluidos se centraron sobre la enfermedad de Chagas crónica sin evidencia de miocardiopatía. El empleo de benznidazol, en relación con el placebo o con ningún tratamiento, aumentó la tasa de resultados serológicos o de xenodiagnóstico negativos. En un estudio de observación, Viotti y colaboradores hallaron un riesgo significativamente menor de episodios clínicos en pacientes tratados con benznidazol que en el grupo no tratado (12 de 283 pacientes [4,2%] versus 40 de 283 pacientes [14,1%]). Varios factores pueden explicar las grandes diferencias entre los datos de esos estudios y los de este trabajo. Los estudios anteriores eran pequeños y en su mayoría no aleatorizados e incorporaron principalmente pacientes sin miocardiopatía; las tasas de pérdida al seguimiento fueron mayores que las del estudio actual (20% vs. 0,5%); pero los estudios no evaluaron parámetros de resultados tales como las tasas totales de muerte, insuficiencia cardíaca o cualquiera de los parámetros compuestos que sí se analizaron en el BENEFIT.

El benznidazol “borra” la detección de parásitos en aproximadamente el 94% de los niños que están en la fase crónica sin cardiopatía demostrable de la enfermedad (tienen serología positiva, pero sin evidencia de presencia de parásitos y de daño cardíaco), con efectos sostenidos durante al menos un año. Por el contrario, en el presente estudio sólo con pacientes con miocardiopatía chagásica comprobada, la eficacia terapéutica, evaluada por la conversión a PCR negativa, fue más modesta, con tasas del 66% al término del tratamiento y del 46,7% tras cinco o más años, lo que sugiere que el tratamiento estándar con benznidazol es menos eficaz en pacientes con miocardiopatía.

No se halló efecto significativo del tratamiento sobre el criterio principal de valoración, incluso tras ajustar para la gravedad de la enfermedad o el estado de riesgo de los pacientes. Sólo el subgrupo que recibió amiodarona (un grupo de alto riesgo) pareció beneficiarse con el tratamiento, pero este resultado se debe considerar con cautela, ya que se efectuaron numerosos análisis de subgrupo y las tasas de detección de parásitos con la PCR en el grupo benznidazol fueron similares sin importar si habían recibido amiodarona o no al inicio.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

Mi visión es que la población con Chagas ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de las provincias endémicas, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población de las mismas. Otra, ha existido una movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio de Salud para las personas no cubiertas por las Obras Sociales, ya que las Obras Sociales Nacionales y Provinciales están obligadas por la Ley de Chagas Número 26.281/2.007 a cubrirla.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Si no, debe aumentarse como sea. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, considero a la Enfermedad de Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo contadas excepciones, que tiene la población bajo nuestro cuidado.

Dicho de otra manera: El Chagas produce obstrucciones de los vasos sanguíneos microscópicos en forma difusa y generalizada, cosa para la cual aún no se ha inventado la técnica de by-pass o angioplastía capaz de solucionar. Deberían hacerse miles de ellas en un solo paciente y aún así no podríamos hablar de “cura”.

El Tiempo, hasta ahora, me ha dado la razón. Precisamente ha sido el Tiempo, lo que nadie puede comprar, el que ha demostrado que, hoy por hoy, el Chagas no tiene cura.