¿Cambiamos los Médicos?

abril 20, 2017

medico

¿Qué nos pasa a los Médicos?

Se puede detener el avance de los ejércitos, pero no el de una idea cuyo momento ha llegado” (Victor Hugo).

Nos pasa que nos llegó el “cambio” que no tiene nada que ver con el Partido Político “Cambiemos”.

Este cambio implica desaprender lo aprendido y aprender de nuevo. Todo, desde el principio. Duele.

Es volver a nacer, con la diferencia de que ninguno de nosotros recuerda el dolor que nos produjo porque la naturaleza es sabia. Pero este nacimiento nuestro a un nuevo orden para los médicos será con mucho dolor. Seremos desprendidos bruscamente de los vientres maternos y del sustento seguro que representaba nuestra placenta.

Estaremos en desventaja respecto a un bebé. El vientre materno (nuestras asociaciones profesionales, salvo excepciones como a la que pertenezco) ya no nos podrá contener; la placenta (el sistema de obras sociales o estatal) no nos podrá alimentar más y, lo que es peor, luego del nacimiento doloroso al nuevo orden (donde habrá alta “mortalidad neonatal profesional”), nadie estará allí para darnos el pecho, nutrirnos y tampoco nadie nos enseñará a comer ni a dar nuestros primeros pasos.

¿Estaremos todos esbozando nuestra mejor sonrisa, esperando entonces que se presenten personas que esperan adoptar?

¿Sabemos nosotros qué habrá que hacer para que nos elijan?

Hace mucho tiempo (en realidad pocos años atrás), las cosas eran muy diferentes para los médicos.

Hubieron tres grandes generaciones de médicos en nuestro país: la primera era conformada por descendientes de familias ricas a las que sólo les faltaba un médico en el árbol genealógico para “pasar a la posteridad el apellido”. La reluciente placa de bronce ya estaba hecha y lustrada antes de recibirse.

En aquellos días se pagaban los servicios en buen efectivo. Si el colega era soltero, las madres con hijas en “edad de merecer” competían para ver quién de las niñas tenía la oportunidad de pasar a mejor vida casándose con “El Doctor”. Esta camada de colegas vio prontamente realizado el sueño de la casa, el auto, el campo y las vacas propias. Era de “gran nivel” que la mucama, detrás de la gran reja, informara a un paciente: “Hoy el Doctor no atiende porque se tuvo que ir a su estancia”.

La segunda gran camada se compuso de hijos de aquellos médicos que querían, o seguir la tradición o vocación paternas o aprovechar la cartera de pacientes de sus padres (salvo escasas excepciones, eso nunca sale bien), sumados a los descendientes de inmigrantes y a los hijos de familias que llegaron como pudieron a una “clase media” y querían homologar los logros sociales o “movilidad social ascendente” de los otros grupos.

Pero aquí ocurrió el primer gran cambio. Aparecieron las “Sociedades de Beneficencia y Socorros Mutuos” y, luego, las Obras Sociales.

Se terminó el pago en efectivo por el servicio prestado.

Se desvinculó la percepción popular de que un servicio médico era un servicio al fin y debía ser pagado en efectivo, materializándose la idea de que un “papelito” por llenar y firmar era suficiente retribución.

La población dejó de “sentir la obligación” de pagar con dinero por un servicio prestado.

Los médicos de la tercera camada se resistieron al principio, pero luego cedieron y comenzaron a descubrir las delicias del nuevo “Sistema”.

Había nacido la sobrefacturación y la era de las grandes corporaciones económicas denominadas “Colegios Profesionales” que, durante décadas, “movieron” sumas siderales en facturación y se hicieron millonarias por las “Comisiones por Gestión de Cobranzas”.

Los que entendieron a la corrupción del “sistema” de manera rápida, amasaron fortunas.

Luego, ante la necesidad de un cash-flow estable debido a la escasez de aportes o necesidades de cerrar balances ante el acoso de las auditorías externas, nace la prestación por capitación, dando a luz a la más cruel subprestación, en muchos casos. Otro cambio que muchos aprovecharon.

Ahora coexisten dos sistemas de pago retrospectivo: el pago por prestación (con la sobrefacturación) y el pago capitado (con la subprestación).

Los médicos argentinos estamos pasando por el dilema ético más grande de nuestras vidas: “A este enfermo que no lo necesita le sobrepresto porque sino no como y a este otro no le hago nada aunque sé que lo necesita porque sé que no me van a pagar o me van a pagar tan poco que ni voy a cubrir los costos fijos, ni qué hablar de los variables o semivariables”.

¿Qué nos pasa a los Médicos en estos tormentosos tiempos que corren? Nos pasa que las cosas han cambiado y lo seguirán haciendo, vertiginosamente.

Hoy, la tan célebre Unidad Médico-Gremial se resquebraja y rigen, lamentablemente, las siguientes reglas: la “Ley de la Selva” y el “Sálvese Quien Pueda” (siempre existieron encubiertas). Muchos dirigentes bien intencionados siguen luchando a brazo partido tratando de mantenerla y de que haya la menor cantidad de víctimas posibles. ¿Son los Don Quijote del Nuevo Orden? ¿Tienen noción esos Quijotes de la dimensión de los molinos de viento contra los cuales van a arremeter?

No podemos ignorar los cambios que se han producido a nivel mundial.

Todos creíamos que teníamos “la vaca atada” y no fuimos capaces de observar dichos cambios globales y cómo los países desarrollados se las ingeniaban para sobrellevarlos. Sordas y ciegas, nuestras Facultades seguían produciendo nuevos profesionales a diestra y siniestra con un ritmo y volumen que hubiese puesto rojo de vergüenza a Lee Iacocca. Eso sí, sus Gerentes de Ventas se hubiesen agarrado la cabeza.

Luego, los cambios comenzaron a insinuarse lentamente en nuestro País. También nos mantuvimos expectantes, confiando en poder resistir los embates de las reformas impuestas por el Estado y por el Mercado. Craso error.

Mis queridos colegas, los cambios han llegado para quedarse y las reglas de juego del mercado son las que regirán a partir de este momento.

Papá Estado” sólo mirará desde lejos para que los más grandes no nos lastimemos mucho al pelearnos y que no les peguemos demasiado a los más chiquitos que, sí o sí van a tener que juntarse para intentar enfrentar a tan sólo uno de los tantos grandes players por vez.

No habrá trabajo para todos, muchos colegas deberán buscar otra ocupación y muchas clínicas y sanatorios deberán cerrarse. Las entidades intermedias protectoras, como los Colegios y Asociaciones probablemente se extinguirán lentamente, tal como lo hace la llama de una vela.

Ya aparecieron en escena nuevas entidades, las nuevas “reguladoras” del ejercicio profesional, seleccionando en base a parámetros no usados tradicionalmente, como ser los Currículum vitae, Residencia Médica y Centro donde fue realizada, Especialidades y Recertificaciones de Especialidades, Posgrados realizados en el exterior, actividades científicas y de educación médica continua, imagen y presencia personal, prestigio, trato, equipamiento, espacio físico, climatización y decoración de los consultorios y salas de espera, imagen de las secretarias, corrección y entrenamiento en la atención telefónica y personal por parte de las mismas, cumplimiento con puntualidad británica en los turnos dados, etc.

Estas nuevas entidades son las Empresas Prestadoras de Salud, los nuevos financiadores del sistema.

Tenemos que cambiar todos los que queremos seguir en el ruedo. Eso implica cambiar nuestros paradigmas. Tenemos que ser flexibles y adaptarnos a las nuevas situaciones que la realidad nos impone y tratar de construir nuestro escenario futuro. Al hacerlo, sabremos cómo llegar a él, tendremos nuestros nuevos paradigmas o mapas mentales. Debemos saber a qué puerto queremos llegar, así seremos capaces de aprovechar sólo los buenos vientos y arriar las velas ante los inapropiados para el norte que nos marca nuestra brújula mental.

Debemos ser médicos y ejecutivos de la salud que sepamos convertir en “inteligentes” a nuestras Empresas, sean del tamaño que sean. Debemos actuar sinérgicamente detrás de nuestra visión particular articulada con la de nuestros socios. Deberemos aprender a movernos y a negociar a velocidad de Internet. O a una velocidad superior, si fuese posible. Tomar las decisiones apropiadas, en el momento apropiado, en el lugar apropiado y con las personas indicadas. Para cada situación, no sólo “hacer los deberes”, sino tener Planes A, B, C y más, sobre 5 o 6 “Escenarios Futuros” posibles.

Debemos velar nuestras armas más eficaces: la capacitación y la flexibilidad.

¿Cuántos colegas pueden hacerse a la idea de que un ejecutivo de una prepaga le diga: “Dr. X, nosotros le pagábamos hasta hoy para que curara a nuestros afiliados. Eso se terminó. Ahora le vamos a pagar para que los mantenga sanos?” El que no vio venir el tren se quedaría con la boca abierta y preguntaría como el ciempiés al búho en la fábula de Belohlavek: “¿Y cómo lo hago?”. La respuesta será muy simple y dura: “Como pueda, o está fuera del negocio”.

Señores, se acaba el pago retrospectivo. Ahora debemos pensar cómo nos adaptamos y cambiamos para enfrentarnos al prospectivo. Antes nos pagaban por curar a los 60, 90, 120 días, mal o nunca, sin derecho al pataleo por los intereses. Ahora nos van a pagar puntualmente, antes y aceptablemente bien. Pero nos van a exigir Calidad. No la “vieja y noble palmoterapia” que tantos cupones de consulta trajo a muchos. Nos van a pedir: “Por favor, Dr. X: Muéstreme sus registros auditados sobre su morbimortalidad perioperatoria”, “Por favor, Dr. XX: Tenga la amabilidad de mostrarme los informes de anatomía patológica de todas sus piezas quirúrgicas” o “Dr. XXX, lamentablemente debo informarle que está fuera de nuestro Padrón de Prestadores porque su Sanatorio no cumple las normas ISO que nuestra Compañía exige”.

¿Ficción? La reforma está acá, llegó para quedarse y profundizarse.

Se puede brindar excelente Calidad Médica a un costo razonable. Eso está demostrado. Debemos saber manejar adecuadamente los recursos de la Salud que, al integrar un mercado imperfecto, son finitos. Para lograrlo, debemos cambiar. Todos.

Estamos en el túnel y el tren del cambio viene hacia nosotros. Muchos años nos resistimos o desdeñamos esa idea, porque la luz era lejana y, o nos creíamos tan fuertes como para detenerlo o pensábamos que se quedaría sin carbón. Hoy, cuando el tren del cambio parece un TGV francés, creo que todos debemos tener en claro algo: O cambiamos nosotros, desarrollando nuevas habilidades de liderazgo y gerencia para poder subirnos a él o nos arrolla.

Lamentablemente, la supervivencia y el crecimiento será de los más aptos, como ya lo describiera Adam Smith y luego, desde la biología, lo confirmara Darwin, antes de morir por Chagas. Eso implica saber proveernos de cantidad y calidad de información, administrándola correctamente para tomar las decisiones apropiadas.

Para finalizar, quisiera no ser interpretado como fatalista. Sólo miremos lo que pasa alrededor con objetividad, dejando de lado las posiciones e ideologías. Centrémonos en los principios. Quitémonos los viejos anteojos y abramos los ojos como un niño a este nuevo mundo en crisis, que representa peligro, pero también grandes oportunidades. Que está a nuestro alcance aprovechar.

Aprendamos todos de nuestros colegas Anestesistas. Pidamos con humildad que nos enseñen cómo hacen para que nadie les toque el bolsillo.

Desde que la Historia fue escrita, la profesión de Médico fue siempre liberal y respetada.

“¿Queremos volver a las raíces o ser simples empleados en relación de dependencia con sueldo fijo, fácilmente reemplazables por un robot dentro de poco tiempo?”

Esta es LA PREGUNTA que todos nosotros debemos respondernos en la reflexión individual de la noche, cuando llegan los fantasmas que se van al amanecer.

Recordemos el mensaje de los altavoces en Jurassic Park: “El barco sale a las 7”. No dejemos de abordarlo.

Nota del Autor: Si alguien se ha sentido ofendido por este post, no ha sido mi intención hacerlo.


El #Chagas NO tiene cura.

abril 9, 2017

 

Tcruzi

Sí, damas y caballeros. Hasta hoy, al menos, no hay Evidencia de que la tenga.

Lo que ocurre es que los intereses económicos cada vez más grandes y que se mueven cada vez más aceleradamente “distraen” a los médicos y ciudadanos con dos falacias, que les enumero:

1- “Disminuyó o Negativizó la Parasitemia” (es decir el número de parásitos circulantes en sangre, en este caso el Trypanosoma cruzi o T. cruzi, causante de la misma): No es ningún mérito eso, porque de por sí la Parasitemia se negativiza sola por el sabio accionar natural de las defensas del organismo. Un fármaco puede sí demostrar que la reduce o disminuye, es correcto. Pero no puede demostrar que “curó”.

2- “Redujo o Negativizó la Serología”: Y cuando yo pregunto: ¿Cuál Serología? ¿Cuántos pares o tríos serológicos y de qué fabricante negativizó? ¿Se conservó 30 o 50 años a – 20º C en un freezer el suero original para poder comparar con el actual? Ahí salen todos haciendo mutis por el foro: lo que no se puede medir no se puede comparar. Bueno, vamos a suponer que no les pregunto nada y simplemente leo un trabajo que dice que los autores trataron con Benznidazol o Nifurtimox a 3.000 pacientes y que comprobaron que a los 10 años, TODOS negativizaron todas las serologías. De hecho, es imposible que se traten 3.000 pacientes con esas drogas a las dosis y tiempo indicados sin que muchos enfermos abandonen el tratamiento por sus efectos colaterales o tóxicos. También es imposible que si TODOS fueron tratados TODOS negativicen la Serología. Sean casos de Chagas Agudo o Crónico, con o sin cardiopatía demostrable, asintomáticos o sintomáticos, la Reducción o Negativización de la Serología tampoco significa “cura”. Supongamos también que me traen a los 3.000 “negativizados” a los 10 años, sin ninguna otra patología o comorbilidad y les hago hacer un examen cardiovascular, digestivo y neurológico completo. Muchos van a tener hallazgos patológicos típicos del Chagas. ¿Y si no los tienen? Si no los tienen, les hacemos biopsia de conjuntiva, encía, colon y, por qué no, miocárdica. Los “nidos” de amastigotes del T. cruzi seguramente van a estar allí, en los tejidos … esperando …

¿Y entonces, qué sería “Cura” del Chagas?

Lo que acabo de escribir arriba: Que no quede NADA. Y a eso todavía NADIE lo ha demostrado en un trabajo científico riguroso a largo plazo y no objetable desde el punto de vista metodológico.

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina. Se “estima” que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control (CDC) sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos (el resto no se denuncia por “corrección política”). En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio o más de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas, entre otras cosas. Casi nada.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistemas (incluida la biopsia de los tejidos arriba mencionados) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en los tejidos, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de otras vía de contagio aún no investigadas, como mantener relaciones sexuales (especialmente si la mujer está menstruando), un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No serán éstos mecanismos de reinfección sexual, oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ?

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR ocurrieron en Colombia y El Salvador, pero fueron más altas en Brasil, Argentina y Bolivia. Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T.cruzi Bat o TcBat.

Se informó cumplimiento terapéutico del protocolo del fármaco en estudio (recepción ≥ 75% de la dosis deseada) en el 84% de los pacientes en el grupo benznidazol y el 94% de los del grupo placebo. La interrupción del tratamiento debido a efectos adversos fue significativamente mayor en el grupo benznidazol que en el grupo placebo (23,9% vs. 9,5%, P < 0,001). Las erupciones de piel, síntomas gastrointestinales y trastornos del sistema nervioso fueron los motivos más frecuentes de interrupción del tratamiento.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

La importancia del tratamiento en pacientes con enfermedad de Chagas crónica y el efecto de dicho tratamiento sobre la progresión de la enfermedad no están claros con la droga usada, ya que solamente hay datos de estudios de observación y de pequeños estudios aleatorizados. Un metanálisis de nueve estudios mostró que el benznidazol tuvo actividad significativa contra el T. cruzi, evaluada por la seroconversión o por las disminuciones significativas de los títulos de anticuerpos, pero no sobre la evolución clínica a largo plazo.

Los estudios incluidos se centraron sobre la enfermedad de Chagas crónica sin evidencia de miocardiopatía. El empleo de benznidazol, en relación con el placebo o con ningún tratamiento, aumentó la tasa de resultados serológicos o de xenodiagnóstico negativos. En un estudio de observación, Viotti y colaboradores hallaron un riesgo significativamente menor de episodios clínicos en pacientes tratados con benznidazol que en el grupo no tratado (12 de 283 pacientes [4,2%] versus 40 de 283 pacientes [14,1%]). Varios factores pueden explicar las grandes diferencias entre los datos de esos estudios y los de este trabajo. Los estudios anteriores eran pequeños y en su mayoría no aleatorizados e incorporaron principalmente pacientes sin miocardiopatía; las tasas de pérdida al seguimiento fueron mayores que las del estudio actual (20% vs. 0,5%); pero los estudios no evaluaron parámetros de resultados tales como las tasas totales de muerte, insuficiencia cardíaca o cualquiera de los parámetros compuestos que sí se analizaron en el BENEFIT.

El benznidazol “borra” la detección de parásitos en aproximadamente el 94% de los niños que están en la fase crónica sin cardiopatía demostrable de la enfermedad (tienen serología positiva, pero sin evidencia de presencia de parásitos y de daño cardíaco), con efectos sostenidos durante al menos un año. Por el contrario, en el presente estudio sólo con pacientes con miocardiopatía chagásica comprobada, la eficacia terapéutica, evaluada por la conversión a PCR negativa, fue más modesta, con tasas del 66% al término del tratamiento y del 46,7% tras cinco o más años, lo que sugiere que el tratamiento estándar con benznidazol es menos eficaz en pacientes con miocardiopatía.

No se halló efecto significativo del tratamiento sobre el criterio principal de valoración, incluso tras ajustar para la gravedad de la enfermedad o el estado de riesgo de los pacientes. Sólo el subgrupo que recibió amiodarona (un grupo de alto riesgo) pareció beneficiarse con el tratamiento, pero este resultado se debe considerar con cautela, ya que se efectuaron numerosos análisis de subgrupo y las tasas de detección de parásitos con la PCR en el grupo benznidazol fueron similares sin importar si habían recibido amiodarona o no al inicio.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

Mi visión es que la población con Chagas ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de las provincias endémicas, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población de las mismas. Otra, ha existido una movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio de Salud para las personas no cubiertas por las Obras Sociales, ya que las Obras Sociales Nacionales y Provinciales están obligadas por la Ley de Chagas Número 26.281/2.007 a cubrirla.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Si no, debe aumentarse como sea. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, considero a la Enfermedad de Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo contadas excepciones, que tiene la población bajo nuestro cuidado.

Dicho de otra manera: El Chagas produce obstrucciones de los vasos sanguíneos microscópicos en forma difusa y generalizada, cosa para la cual aún no se ha inventado la técnica de by-pass o angioplastía capaz de solucionar. Deberían hacerse miles de ellas en un solo paciente y aún así no podríamos hablar de “cura”.

El Tiempo, hasta ahora, me ha dado la razón. Precisamente ha sido el Tiempo, lo que nadie puede comprar, el que ha demostrado que, hoy por hoy, el Chagas no tiene cura.


¿Vamos a la pileta?

enero 21, 2017

Pileta

Aunque parezca poco creíble, la única normativa vigente al respecto en la República Argentina (al menos la que se encuentra en búsquedas en Internet) es la establecida por el Decreto 3.181/07 del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.

Dicha norma, dictada respecto a los natatorios (piletas de natación) públicos y semipúblicos en 2.007 y que necesariamente debería ser actualizada ante los nuevos conocimientos y, sobre todo, por el sentido común, estipula claramente que los mismos deberán contar con un Médico por cada 500 usuarios quien deberá acreditar su condición con Título habilitante emitido por el órgano de Fiscalización Sanitaria que corresponda.

También establece que el Médico deberá permanecer durante todo el tiempo que funcione abierto el natatorio y que, asimismo, se deberá contar con un Consultorio Médico para realizar la atención primaria de cualquier eventualidad y para ser utilizado para otorgar el certificado de revisión higiénica, el cual deberá efectuarse una vez por mes.

El dueño o responsable del natatorio deberá, asimismo, acreditar convenio con un Servicio de Emergencias Médicas Móviles. (Faltó aclarar Convenio sobre qué y en qué términos).

En los hoteles, “spas”, centros termales y demás natatorios donde los concurrentes son transeúntes ocasionales, éstos deberán ser revisados por un Médico del establecimiento. Esta revisión tendrá validez por un (1) mes y deberán poseer para su identificación un carnet que deberá ser entregado antes de ingresar a la pileta. (No se aclara dónde serán examinados los pacientes y las posibles implicancias de eventuales denuncias por acoso sexual, por ejemplo). 

Los natatorios deberán contratar un servicio de urgencias médicas de probada capacidad, trayectoria y solvencia (no se aclara qué se entiende por cada punto). Los natatorios deberán poseer servicio telefónico fijo (que funcione, por favor) y colocar un cartel a la vista de cualquier persona que accediera a éstos (faltó aclarar que los no videntes no están obligados a leerlos), los números de teléfono del servicio de urgencias médicas, policía, bomberos, hospital público más cercano y todos aquellos teléfonos que fuesen necesarios para resguardar la seguridad de los concurrentes a los mismos. Es obligatoria la contratación de un Seguro de Responsabilidad Civil. (No sea cosa que a alguien se le ocurra demandar al Estado).

Se deben llevar en un libro foliado y rubricado las anotaciones diarias de los controles de alcalinidad y cloración del agua, como así también el control de las certificaciones de los controles sanitarios de los bañistas (Argentina, en el año 2.050, tal vez).

En los establecimientos antes mencionados se destinará un local exclusivamente para el servicio médico, que deberá contar con un Botiquín de Primeros Auxilios en perfectas condiciones de higiene y funcionamiento, equipado con los elementos que el profesional médico considere necesarios (es decir, decide el Médico y no lo dicta la Norma, vamos “perfecto”), de acuerdo a las características del establecimiento.

Contará con los siguientes elementos mínimos:

a) camilla para examen clínico. (Que levante la mano quien fue invitado a esa camilla para su examen).

b) termómetro químico. (Ya no deben usarse los de mercurio sino los digitales y la denominación correcta es “Termómetro Clínico”).

c) espéculo para oído. (Que levante la mano quien recibió un examen del oído).

d) tensiómetro con biauricular. (léase “Estetoscopio” y que levante la mano a quien la presión arterial le fue tomada en su examen). 

Sigue el texto: Todo el personal del Establecimiento, así como los concurrentes al Natatorio deberán contar con un Certificado de Aptitud Higiénica renovable cada 30 días, emitido por un médico matriculado, que podrá ser emitido por el Médico de la institución sede del natatorio, como asimismo de la obra social, empresa de medicina prepaga o particular del usuario. (A ver, presenten su Certificado de Aptitud Higiénica desde el Presidente del Club para abajo. Todos, hasta el “aguatero suplente” y el personal de limpieza).

El Certificado de Aptitud Higiénica para el ingreso al Natatorio deberá tener en cuenta:

a) Examen de cuero cabelludo destinado a la detección de pediculosis (piojos). (De acuerdo, la Leishmaniasis cutánea o la Tiña no son relevantes).
b) Examen de pliegues inguinales, axilas y espacios interdigitales de manos y pies, con el objetivo de detectar micosis contagiosas (hongos). (No, no hay que olvidar las uñas ni el pliegue submamario, Colegas).

Las causas de la denegación del ingreso al Natatorio comprenderán:

a) toda afección cutánea. (Obviamente, no se puede ingresar con un Epitelioma Basocelular a la pileta).
b) falta de higiene, tanto de las ropas como del propio bañista. (“¿Cómo que mi remera tiene una mancha de ketchup?”).
c) usar vendajes y/ o telas adhesivas. (“¿Así que se cortó con el abrelatas y la “curita” es por eso? Vuelva dentro de 30 días”).
d) uso de maquillaje. (Colegas, prueben denegarle el acceso a una mujer por esta causa y aparecerán ahogados en la pileta).
e) vestimenta inapropiada para realizar la actividad. (¿Podrían definir qué se entiende por “inapropiada”, por favor?) 

Seguimos con esta parte divertida: Previo al examen médico los bañistas tomarán desnudos una ducha con intenso jabonado, igualmente lo harán cada vez que ingresen al recinto natatorio.

(Pausa permitida para las carcajadas del Autor por 30 minutos).

Deberá exhibirse aviso de esta obligación en los vestuarios.
Los establecimientos colocarán un aviso en la entrada del natatorio con la siguiente leyenda: “EXAMEN MEDICO OBLIGATORIO, MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES” cuya dimensión será de 1 metro por 0,50 metros. Deberá exhibirse un cartel que exprese las disposiciones de carácter higiénico, a fin de hacer saber a los concurrentes a las piletas las obligaciones a las que están expuestos, y cuáles son las obligaciones que los establecimientos tienen que hacer cumplir. (Aquí también faltó aclarar que los no videntes no están obligados a leerlos). El visto bueno del examen médico tendrá una validez máxima de treinta (30) días, habilitándose al efecto de su comprobación un carné ficha o certificado que lo acredite.

Sobre el “Control Interno”:

Los natatorios estarán vigilados por un guardavida en forma permanente mientras permanezca habilitada la pileta, debiendo poseer este un certificado que lo acredite como tal, el que deberá ser expedido por entidades oficiales. Deberá poseer documento de identidad para ser presentado cada vez que sea requerido y la libreta de guardavida debidamente actualizada. Los natatorios – escuela con actividad de pileta libre, deberán ser vigilados por un guardavida que reúna las mismas características que las establecidas previamente.

El servicio médico de cada establecimiento dispondrá de un registro destinado a bañistas, donde se asentarán aparte de los datos personales, los motivos de los rechazos. (Todo bien con las Leyes de Protección de Datos Personales, de Derechos del Paciente y con el Secreto Médico, ¿no?).

Para las piletas públicas comerciales, no se exigirá el registro de bañistas, pero sí los motivos de los rechazos de los usuarios cuando los hubiere. (También aquí todo bien con las Leyes de Protección de Datos Personales, de Derechos del Paciente y con el Secreto Médico, ¿no?). Todos los bañistas dispondrán de una ficha carné o certificado de control, que asegure ante la inspección actuante disponer de revisión médica.

Aquellos establecimientos que hubieren incurrido en transgresiones que en el momento de inspección fueran consideradas de gravedad, darán lugar a que la autoridad sanitaria comunal proceda a la aplicación de las penalidades más severas previstas en el Código de Faltas Municipales. (No recuerdo haber leído ninguna en el Chaco).

Todas las entidades deberán solicitar ante la autoridad sanitaria municipal que corresponda, al iniciarse la temporada estival o invernal, la correspondiente inspección para obtener la autorización de funcionamiento de las piletas.

La solicitud aludida deberá ser acompañada por un plano aprobado por la Dirección de Obras Particulares del Municipio competente, con su respectiva copia, donde se indicará la ubicación y medida de la/s pileta/s en sus cortes (longitudinal y transversal) y de todas las instalaciones, incluidas las características de las bombas de agua y/o equipos depuradores y climatizadores o de recirculación. Este requisito será obligatorio sólo en la solicitud inicial.

Los propietarios de los natatorios deberán comunicar al Municipio correspondiente toda modificación que se produzca en los mismos.

Se crea el Registro Provincial de Natatorios, dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, al que deberán remitir la información necesaria los Municipios correspondientes.

Sobre las “Escuelas de Natación”:

Los objetivos de los Natatorios Escuela son la enseñanza de la natación y de toda actividad acuática que se desarrolla con la tutela de un docente, su presencia es el rasgo distintivo que fija la principal diferencia con los demás natatorios. En ellos las actividades están conducidas por docentes, lo que implica la reducción de los riesgos potenciales para los alumnos de sufrir accidentes. El docente tiene el control de los gestos deportivos, ingresa a la pileta antes que los alumnos y se retira después de ellos. Mantiene un trato personalizado, lo que le permite conocer a cada uno de sus alumnos. En las piletas escuela se trabaja con grupos reducidos para garantizar la seguridad de los asistentes, tanto en la prevención de accidentes como en lo referente a posibles lesiones por la propia práctica deportiva.

La Dirección Técnica del cuerpo docente de los Natatorios Escuela estará a cargo de un Profesor de Educación Física con título habilitante nacional o provincial reconocido por el nomenclador vigente en las normas provinciales. El título deberá encontrarse a la vista en el establecimiento. El Director Técnico será el responsable de dirigir y coordinar las distintas actividades que se desarrollen en el natatorio y de cumplir y hacer cumplir la presente Reglamentación.

Los docentes que impartan las clases en los Natatorios Escuela deberán poseer título de Rescatador Cardio-Pulmonar (#RCP) debidamente actualizado, Certificado de Aptitud Higiénica expedido por médico matriculado y DNI que acredite su identidad. Se reconocen como docentes a todas aquellas personas que posean títulos habilitantes para ejercer la actividad a realizar con el reconocimiento del Ministerio de Educación de la Nación o de organismos provinciales del país (Profesores en Educación Física, Maestros en Educación Física, Instructores de Natación, Instructores de Gimnasia Acuática, Terapeutas Corporales en Actividades Acuáticas, etc.)

Es obligatoria la revisión médica, y deberá efectuarse una vez por mes. Los Natatorios Escuela podrán solicitar a sus alumnos el certificado de Aptitud Higiénica en forma particular, que deberá cumplir las condiciones ya establecidas.

Los Natatorios Escuela deberán contar con Seguro de Responsabilidad Civil, Servicio de Urgencias Médicas y Servicio de Telefonía fijo.

En los casos en que la actividad esté guiada por un docente con título de Rescatador Cardio–Pulmonar (#RCP) debidamente actualizado, los Natatorios Escuela menores a 200 m2 podrán prescindir de la presencia del guardavida durante el tiempo en el que se desarrollen dichas actividades. Estos docentes deberán permanecer durante todo el tiempo que dure la actividad conducida y en ningún caso podrán abandonar antes que los alumnos el recinto de pileta.

¿Y las “Colonias de Vacaciones”?

En caso de desarrollarse actividades libres, el Natatorio deberá contar con la presencia de guardavida, con título acreditante y curso de Rescatador Cardio-Pulmonar (#RCP).

Los guardavidas de las Piletas, estarán igualmente capacitados en las técnicas de Rescatador Cardio–Pulmonar (#RCP), para poder brindar la asistencia primaria hasta que se haga efectiva la presencia del servicio médico de urgencias, así como cualquier otra capacitación que los responsables de cada Pileta crean necesaria para el desarrollo de la actividad. (¿”Crean necesaria”?).

¿Qué ocurre en realidad?

Lo que ocurre en realidad es que muy poco y nada de lo arriba expuesto se cumple, por lo menos en el Nordeste Argentino.

Todo lo que un Médico con “algo” de conocimientos y experiencia puede ver son sólo “fachadas” de lo que debería ser una Responsabilidad Irrenunciable y Excluyente, Penal y Civil, de cada Club o Piscina, sean éstos privados, semipúblicos o públicos, pertenezcan a quien pertenezcan.

Uno se cansa de ver Médicos jóvenes, no especialistas y agotados al salir de una guardia, tal vez contratados por un tiempo por Salud Pública que “se hacen una escapada para ganarse unos pesos”, sin Seguro de Responsabilidad Civil que contemple ese trabajo “extra” (obviamente) examinando 1 o 2 horas, 3 veces por semana, a cientos de los socios de clubes o bañistas, formando colas interminables para ser examinados. Alcanza y sobra que uno no se identifique como Médico (son tan jóvenes y están tan concentrados en firmar y sellar para “dejar entrar a todos los que pagaron” que ni siquiera levantan la mirada y reconocen a los “colegas veteranos” y menos aún vestidos con ropa de calle).

Cuando les llega el turno, suelen pasar familias completas o grupos de amigos, de a 4 o 6 personas por vez. Con suerte, el Médico “esclavo” mirará los espacios interdigitales de los dedos de los pies de cada uno y luego pondrá su firma y sello sobre un minúsculo pedazo de papel o cartulina que irá a parar al Carnet del examinado como “Apto para el uso de piscina”. No más de 5 minutos, por supuesto, y “Que pase el que sigue”. Luego, al final, pasarán por la “caja” del Club a cobrar lo que les hayan ofrecido por cada “Certificado Médico” expedido … tal vez $ 30 o 50, el resto (de $ 140 para arriba) se lo queda el Club.

Si bien esta situación es muy penosa para un Médico recién recibido y matriculado, lo verdaderamente alarmante es lo que se puede ver del “otro lado del mostrador”:

Miles o cientos de personas (adultos y niños) en piscinas inmensas, jugando, nadando, dialogando … o tal vez tomando sol fuera del agua en cómodas reposeras o sillas, tal vez conversando con otras bajo la sombra de instalaciones o algún árbol: Todos DESPROTEGIDOS.

Miles o cientos de personas sin personal capacitado en Reanimación Cardio-Pulmonar (#RCP) cerca … y ni hablemos de acceso rápido a Desfibriladores Externos Automáticos (#DEA).

¿De qué acceso rápido estamos hablando si ni siquiera tienen 1 (uno) #DEA disponible y casi todos los socios y el personal del Club no conocen su existencia y uso, si ni siquiera el personal conoce ni ha sido entrenado y certificado por examen de Autoridad Competente en Cadena de Supervivencia, #RCP y #DEA?

¿Cuántas Muertes Evitables más deberemos llorar en Argentina?

¿Qué debería ocurrir?

Que se dicten las Leyes que correspondan, que sean inmediatamente reglamentadas para abarcar a todo el Territorio Nacional y que sus incumplimientos sean penados mediante todo el Peso de la Ley por parte de la Autoridad de Ejecución Competente.


“¡Prendelo, prendelo!” … y quemate o morite.

diciembre 23, 2016

pirotecnia

“¡Huy, tengo que comprar los cohetes para los pibes!”

¿Se imaginan cuántos abuelos, padres, tíos, padrinos o mayores de edad irresponsables estarán con esta frase en su mente hoy?

En estos días, padres, tíos y abuelos están reabasteciendo el arsenal de pirotecnia con el que los chicos – y también los adultos – buscarán entretenerse antes, durante y algunos minutos después de las 12 en esta Navidad.

Sí, como todos los años desde hace décadas, hasta que se les agote ese arsenal estúpidamente comprado con el dinero que podrían haber destinado a cosas mejores para ellos o sus familias, o tal vez haberlo donado a alguna Institución de Bien Público o Fundaciones que sólo buscan el BIEN del prójimo y a las que les escasean los recursos.

Sería bueno comentarles algo a esos adultos irresponsables.

Sólo por quemaduras, el 45 % de los lesionados son niños, según datos de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior (AACM).

Del total de pacientes atendidos en las guardias en Nochebuena y fin de año, la mitad son chicos y adolescentes.

Las quemaduras y lesiones en las manos de los chicos de entre 1 y 5 años muestran que existe una gran falta de control de los adultos, que deben tomar conciencia de que los “cohetes” son un arma que no pueden dejar en manos de sus chicos, porque cuando los adultos no los supervisan, el riesgo de lesiones en los chicos se multiplica diez veces.

Los registros hospitalarios indican que las heridas más frecuentes afectan las manos y los dedos (30 %), incluidas las amputaciones; los ojos (28 %), tanto con la pirotecnia como al descorchar botellas, y la cabeza y la cara (15 %), sin importar el nivel socioeconómico.

Pero el uso irresponsable de petardos, bombas de estruendo, morteros y otros artículos puede también provocar graves problemas auditivos, que van desde el “oído tapado” o un zumbido constante hasta sensación de confusión, mareos, inestabilidad o sangrado del oído.

Es lo que llamamos Trauma Acústico Agudo y se produce por el ruido que provoca la deflagración o explosión de la pirotecnia.

En general, se habla poco sobre el trauma que la pirotecnia puede ocasionar en la audición y la mayoría de la gente lo desconoce.

Según los expertos, toda explosión superior a los 115 dB puede ser “sumamente perjudicial” para los oídos y no se deberían subestimar ni siquiera esos fuegos artificiales de mano que disparan bombas de estruendo a gran altura.

Los resultados demuestran que los valores pueden superar la intensidad del sonido que produce el disparo de un arma de fuego a la distancia de un brazo extendido.

La explosión de una “fogueta” de 12 tiros supera los 130 dB, mientras que una bomba de estruendo tiene más de 150 dB, una bomba “doble mecha” alcanza unos 140 dB y el “mortero” 145 dB.

En el consultorio es frecuente que los pacientes recuerden el comienzo de su sordera y lo asocien con el estallido de un petardo en las fiestas de un fin de año. Esto no es de extrañar si consideramos el ruido estridente que provoca la explosión de esos artículos.

Si se mide a 1 metro de distancia, la intensidad disminuye 6 dB. Nada, en la práctica.

A diferencia del ruido laboral continuo, por ejemplo, que no debe superar los 85-90 dB, estas explosiones son ruidos cortos y de gran intensidad.

El daño es inmediato, por lo que no se aplica ese umbral para las 8 horas de exposición continua, sino los 115 dB para un ruido súbito.

Por eso, una recomendación importante es que las personas que usan audífonos los apaguen, para no multiplicar el efecto del ruido súbito.

En cuanto a las quemaduras, la causa más común en los más chiquitos son las chispas de las “estrellitas”.

En cambio, ya más cerca de los 10 años, las lesiones son más graves porque usan pirotecnia de más potencia y más padres de lo esperado los dejan usarla. Y a esa edad el problema es la “curiosidad”, cuando la reacción motora aún no está totalmente desarrollada y tardan en reaccionar al estruendo.

Según los expertos, 6 de cada 10 lesiones por pirotecnia son quemaduras, seguidas de contusiones y laceraciones.

Las heridas son tan graves que hasta pueden llegar a los huesos o causar la pérdida de una mano o de uno o varios dedos.

Las vez, la mejor noticia reciente al respecto sea su prohibición en Córdoba.

Por último, quiero aclarar dos cosas:

1- Soy un gran amante de ver y disfrutar los maravillosos espectáculos de pirotecnia y fuegos artificiales de las grandes ciudades del mundo, efectuados por empresas expertas en el tema y cuidadosamente seleccionadas por cada Gobierno. Son espectáculos de Riesgo Cero hasta la fecha. Verlos es un deleite.

2- Detesto con toda mi alma (si es que existe y tengo una) a los que son tan asesinos como para efectuar disparos al aire con armas de fuego, del tipo que sean. Para esos asesinos y criminales va esta gráfica:

TiroAlAire

Creo que en toda la Red hay suficientes expresiones de rechazo sobre los efecto de la pirotecnia en los pobres animales, especialmente en nuestros amados perros. Ya es suficiente con su expresiones, que hago mías.

¿Y a vos, amante y cómplice de la pirotecnia ilegal, te gustó este post?

¿No?

Bueno, si tu capacidad de razonamiento fue suficiente, no lo hagas nuevamente.


¿Cuánto tengo que esperar para que me atiendan?

diciembre 22, 2016

 

salaespera

Tal vez a mis lectores habituales les parezca un tema trillado y ya tengan por conocida mi posición al respecto en esta entrada o post previo. Como solemos decir en Argentina: “Más claro, échele agua”.

Y no es un tema nuevo en América Latina, tal como se puede leer en la legislación de Puerto Rico. 

En Argentina, la tan polémica Ley 26.529 publicada en el Boletín Oficial del 20/11/09: Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud ni siquiera lo contempla.

Pero (siempre hay un “pero”), resulta que en el Chaco existe una Ley al respecto, la Ley Provincial 7.780, que explico a continuación:

Fue sancionada por la Legislatura y unifica dos iniciativas legislativas, limitando a 30 minutos el tiempo de espera en comercios, empresas, bancos y otras entidades públicas y privadas, estableciendo así normas para la atención de consumidores y usuarios.

Si bien está vigente desde el 19 de mayo de este año, luego de ser publicada el en Boletín Oficial el 11 de mayo, hay muy pocas personas que se pueden haber dado cuenta de lo que implica para médicos y pacientes.

Esta Ley se basa como punto de partida en la Ley Nacional 24.240 de Defensa del Consumidor y dice, entre otras cosas, que “se considera infracción a la espera mayor a treinta minutos en establecimientos comerciales, empresas de servicios públicos e instituciones bancarias … que requieran una atención personalizada de los mismos, a efectos de garantizar el trato digno y correcto”.

La pregunta de rigor sería: “¿Qué somos los médicos?” Y la respuesta de rigor sería “Prestadores de Servicios”.

Que los médicos somos Prestadores de Servicios es innegable, como también lo es que esa Ley fue concebida para limitar los tiempos de espera en supermercados o bancos. Ni en los supermercados o bancos se cumple todavía (al menos parcialmente, en algunos), lo que nos da unos meses de ventaja hasta que llegue a hospitales, sanatorios, clínicas, policonsultorios o consultorios.

Y la otra pregunta sería: “¿Qué son los pacientes?”: “Usuarios”, obviamente.

Los médicos seríamos muy tontos si esperamos a “ver qué pasa” hasta que nos pase.

Como este humilde blog tiene muy pocos lectores es muy poco probable que los Legisladores o la Autoridad de Aplicación lean esto.

Pero si, por una remota casualidad, lo hacen … verán que no he advertido del tema en vano.

#YoTeAvisé


¿Y mis Ganancias, Mendieta? ¡Hagamos Paro!

diciembre 19, 2016

mendieta

Luego de un día en el que un puñado de “dirigentes sindicales” (sí, con minúsculas) que deberían ser llamados “digirientes” (“comen” todo lo que pueden del trabajo de los demás y, como no les alcanza el organismo, todo lo que ingieren de más se transforma en la grasa que exhiben en sus cuerpos) han efectuado un “paro político” y no uno legal, contemplado en la legislación vigente, me puse a pensar sobre el rol de los “Dirigentes Médicos”, profesión que me compete.

¿Por qué los médicos no nos salimos del “sálvese quien pueda”, típico de los ’90, y acompañamos mejor a nuestros Dirigentes, sean de Entidades Gremiales o Científicas, especialmente a las primeras?

¿Por qué siempre los médicos tenemos que aceptar que al “valor” de nuestros honorarios los fijen “otros”?

¿Nadie conoce las diferencias entre Costo, Precio y Valor? 

Si alguien me contesta que es por la gestión de nuestros dirigentes, le respondo que se equivoca.

Algo me dice que el público no médico y muchos colegas no tienen muy en claro al tipo de relación que tiene un médico con sus dirigentes:

Un dirigente médico es alguien que por vocación se capacitó, se formó y ejerce ese rol con la autoridad que le confieren el resto de los médicos que lo han elegido democráticamente y confían en que serán bien representados por él.

El médico, a través de su voto y participación, es quien confiere la autoridad y representatividad a su dirigente, pues “solo” no puede negociar con los diversos actores de los subsectores de salud, especialmente las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

Humanamente, es imposible que lo haga sino a través de sus instituciones, comandadas por los otros dirigentes elegidos por el médico para que lo representen en las diversas negociaciones de aranceles, facturación, gestión de cobranzas, etc.

Pero esta relación es bidireccional: el dirigente debe rendir cuentas a sus representados de todo lo logrado, lo que está haciendo y lo que piensa hacer para mejorar la situación común.

¿Qué logra un dirigente? Lo más que puede en defensa de sus representados. Esa es su misión.

¿Todos los representados están conformes con lo que logra? Muchos sí y algunos no. Pero … “es lo que hay, es lo máximo que se pudo conseguir, lo toma o lo deja”.

Es así de simple.

Muchos objetan que los dirigentes médicos ganan demasiado.

Creo que no, creo que es lo inverso y me explico:

En los tiempos que corren es impensable que un dirigente médico pueda equilibrar su gestión gremial con su gestión personal o práctica profesional. A ese “ideal” lo logran sólo unos pocos, generalmente pagando con sus vidas anticipadamente ese costo.

Si un médico decide dejar de lado su vida profesional para dedicarse a ser dirigente de una entidad médica, generalmente no tiene ingresos por su profesión, pasa a cobrar un sueldo mínimo y, obviamente, se le pagan sus gastos de representación.

Imaginemos que un ginecólogo de 45 años asume un rol dirigencial que es muy activo y le impide dedicarse a su profesión, en la cual se desempeñaba durante 20 años, ya con una cartera de pacientes, reputación e ingresos estables y crecientes … se mantiene en el cargo de dirigente durante 2 años, es reelecto por 2 años más y luego termina su mandato u otro colega pasa a ejercer su cargo luego de derrotarlo en una elección. ¿Qué pasa con el ginecólogo?

Vuelve al “llano” a “empezar de cero”, pero ya con 49 años y sin esos ingresos fijos. Debe hipotecar su casa para actualizar el consultorio y sobrevivir hasta que comience a percibir sus honorarios por su trabajo, hacer nuevamente cursos de capacitación universitarios en su especialidad para acreditarse, etc., etc., etc. Como dicen en España: “El tío queda fregao“.

Y la contraparte: ¿Qué pasa con la Experiencia y Know-How, Know-Who y Know-How-To-Do-It que acumuló ese dirigente a lo largo de 4 años al mando de una Institución o de un sector de la misma? ¿Cómo se enfrenta a las negociaciones y conflictos habituales un dirigente nuevo sin esas habilidades a los Decision-Makers de Empresas de Salud, Obras Sociales, Mutuales, etc., que con ejecutivos altamente profesionales han atravesado y sobrevivido las gestiones de varios gobiernos y ministros de Salud y Economía, haciendo sobrevivir y crecer sus Unidades de Negocios?

Afortunadamente, esto no pasa en Instituciones como el Colegio Médico Gremial del Chaco, puesta como Ejemplo en Argentina, donde sus Dirigentes viven de SU trabajo y ejercen su rol dirigencial en horas extras que no interfieran con su trabajo como médicos. 

Creo que deberían reformarse algunas cosas para que nuestros dirigentes estén más tranquilos respecto a su futuro personal y el de sus familias, como asimismo proteger a las mismas Instituciones de su ausencia.

El sucesor o “Delfín” debería ser preparado con muchos años de anticipación si reúne el perfil adecuado. Ejemplos sobran: Citibank, Toyota, etc.

Por ejemplo, luego de tantos años de gestión y para no echar por la borda tantos años de experiencia, el dirigente que egresa debería ser contratado como Asesor por las Instituciones, con un ingreso digno. También se podría contratarle un seguro de desempleo que le permita vivir dignamente hasta su jubilación o, por lo menos, varios años, hasta que la actividad asistencial u otra que elija le permita tener ingresos comparables.

Si no, cuando el dirigente médico cese en su gestión, se quedará mirando a su perro y le preguntará lo mismo que hoy le preguntamos al nuestro:

“Mendieta … ¿dónde escondiste mi plata, perro taimáu?”

¿Discutimos estas propuestas en nuestras Entidades, mientras (de paso) vemos cómo podemos hacer para mejorar nuestros pobres ingresos?

Recuerdo unas palabras del genial catalán, Joan Manuel Serrat:

“Quien defiende los Derechos de los demás, sólo está actuando en defensa propia.”

Y pregunto: ¿Quién defiende al que nos defiende?. ¿No será hora de “Profesionalizar” a nuestros Dirigentes Médicos?.

Por último: ¿Es lo mismo un digiriente sindical que un dirigente médico, que no tiene siquiera el Derecho de estar Enfermo? Ni hablemos de “Licencia Gremial” o “Vacaciones”. Creo que no.


Sobre el Campo y la Cama.

diciembre 17, 2016

 

CampoCiudad

Creo que la intensa disputa, si fuera real, entre el actual Gobierno y la “gente” del Campo merece que haga un humilde comentario.

Así como el Rey León explicaba a su cachorro la “cadena alimenticia”, voy a tratar en hacer foco en este post sobre una de las teorías que me parecen más atrayentes para intentar explicarlo: la Unicidad.

Pensando en la Teoría del Caos, uno ve que es muy poco probable que en este tema una mariposa agite sus alas en un sitio y llueva en otro muy distante. Si alguien lo creyera así y lo supiera defenderlo ante Legisladores propios y ajenos, seguramente reemplazaría en el acto a nuestro actual Equipo de Economía.

Una cosa no es discutible: el Gobierno, el Campo y la Salud van inexorablemente atados, aunque parezca no creíble. El común denominador a los tres “sectores” es que hacen algo muy puntual:

Redistribuyen.

Son “Máquinas Distributivas” de Riqueza.

El tema pasa por entender, mal que les pese a algunos, la “Teoría del Palo” de Stephen Covey (no la de otra persona): si uno encuentra un palo y lo levanta de un extremo, controla ese extremo pero no puede controlar totalmente lo que hace el extremo opuesto. Si yo tomo una “medida” o “decreto algo” controlo una punta del palo, pero es muy poco probable que pueda controlar la otra. A lo sumo puedo “predecir su comportamiento” en base a “mi experiencia previa” sobre situaciones semejantes o a la experiencia histórica de otros países.

Estimo que en este tema no se utilizó el análisis de las experiencias previas para efectuar prospectiva o, si se prefiere llamarlo en términos de planificación económica, “pronosticar un escenario futuro” o, “hablando en criollo”, imaginarse cuál iba a ser la respuesta a la medida a tomar antes de ejecutarla.

Si la propuesta era utilizar esos fondos para, entre otras cosas, la construcción de 50 o más nuevos hospitales, no me parece una idea atinada para mejorar la redistribución de la riqueza, aunque la bandera de la redistribución del ingreso sea enarbolada igualmente por oficialismo y oposición.

A lo largo de la historia, las políticas de redistribución resultaron, en cualquier circunstancia y bajo cualquier gobierno, difíciles y costosas de instrumentar, especialmente en términos de popularidad política, pues generan junto con el aplauso de los “favorecidos” (los menos favorecidos en términos de riqueza) un intenso rechazo por parte de los “desfavorecidos” (los más favorecidos en términos de riqueza). Paradojal, ¿no?.

Entonces, estas acciones redistributivas sobre los más favorecidos (en términos de riqueza) de la sociedad requieren que las políticas públicas a diseñar para orientar los recursos obtenidos mediante decretos o leyes (emitidos o promovidos por el Gobierno) de los actores económicos privados (el Campo y la Industria que trae de la mano) y su posterior distribución solidaria (la Salud) guarden coherencia técnica que ayude a hacer más consistente y transparente el mecanismo de solidaridad y equidad distributiva.

Voy a dejar de lado en este post al impulsor de la famosa Resolución 125. El Chaco es chico y nos conocemos todos.

En mi humilde opinión, la construcción de 50 o más nuevos hospitales mediante fondos provenientes de las Retenciones al Campo o del Impuesto a las Ganancias no son una buena forma de mejorar la distribución de la riqueza, cuando el gasto de bolsillo del 40 % de la población más pobre está dirigido casi en un 50 % a la compra de medicamentos y un 25 % restante a la atención ambulatoria, mientras que las internaciones representan menos del 10 % de ese gasto. En las actuales condiciones de bajos ingresos por cápita y de inflación no acompañada de un incremento paralelo de los ingresos, estos gastos representan para una gran parte de los hogares dependientes del empleo público un estipendio que pone en serio riesgo su subsistencia.

Ahora, si se proyecta que esos fondos sean volcados a la atención primaria de la salud, a la distribución gratuita de medicamentos, a la disponibilidad de agua potable y cloacas (como simple ejemplo), sí creería en una auténtica intención de redistribución justa.  No vería como justa a la incorporación de 50 nuevos hospitales en un escenario de organización y gestión cuyas eficiencia y eficacia dejan mucho que desear, porque la cantidad de camas no constituye el problema del sistema de salud argentino, sino su gerenciamiento.

Por otro lado, sin que desde el actual Gobierno se emitan señales concretas de Seguridad Jurídica que proteja inversiones extranjeras, grandes empresas están comenzando a reinstalarse o instalarse en nuestro país.

Y dan empleo privado, genuino, bien remunerado. Sin tener en cuenta la política de “gradualismo” del Gobierno lo están haciendo. A eso, el ciudadano común lo ve en la calle todos los días.

Esta aparente disputa entre la política de redistribución del ingreso del Gobierno y la supuesta “avaricia desmedida” de un sector es una oportunidad histórica para destinar fondos que devuelvan a cada argentino la confianza que nunca debió perder en la capacidad del Estado para mejorar la vida de todos, pero muy especialmente la de aquellos que menos tienen.

Si vamos a hablar de “Gradualismo”, tomemos como ejemplo al Sistema de Salud de Alemania del Oeste cuando se derribó el Muro de Berlín. Todo el planeta pensaba que el colapso del Sistema de Salud alemán era inminente, que iba a derrumbarse por las grandes oleadas de alemanes del Este que iban a pretender los mismos Derechos a la Salud que tenían los alemanes del Oeste.

Pero, ¿Qué hizo Alemania Occidental? Implantó de inmediato el Impuesto al Valor Agregado (IVA) en forma “Gradualista”. El IVA a Alimentos y Salud fue del 4 %. Y de ahí en más. Si un alemán quería comprarse el último modelo de un Mercedes Benz el IVA era del 100 %.

Por esa simple acción, de establecer un IVA acorde a las prioridades humanas, el Sistema de Salud alemán no sólo no perdió, sino que pasó a ser uno de los mejores del Mundo.  

Espero que nuestros legisladores no desaprovechen esta oportunidad que, probablemente, no se vuelva a presentar ni se repita por muchos años.

La Economía de la Salud tiene Ciclos y Contra-Ciclos, hay que anticiparse a ellos y no llorar sobre la leche (y plata) derramada.

No hace falta ser mago para evitar problemas y tener al Pueblo feliz y satisfecho. Con revisar el tema 15 minutos en Google por día alcanza y sobra para cualquier Legislador o Ministro.

Salud en serio, para todos: Es posible.

No “miremos al Norte”, apoyemos al Campo.


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