El #Chagas y los Intendentes

febrero 6, 2016

Tcruzi

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina.

Se estima que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control [CDC] sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen un mínimo de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos. En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT, donde se comprobó su falta de utilidad.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistema (incluido el tejido de las encías, determinado por biopsia gingival) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en tejido de las encías, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de una vía de contagio aún no investigada, como lo sería un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No será éste un mecanismo de reinfección oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ? 

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR fueron en Colombia y El Salvador (donde el T. cruzi I es más frecuente), fueron más altas en Brasil (donde el T. cruzi II es más frecuente) y en Argentina y Bolivia (donde el T. cruzi V y VI son los más frecuentes). Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T. cruzi Bat o TcBat.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

En este escenario y con los números en la mano, cabría preguntarse qué rol le competería al Sector Público y cuál al nuestro, esencialmente diseñado para trabajar con afiliados a Obras Sociales que dan cobertura a aproximadamente el 40 % de la población del Chaco.

Mi visión personal es que la población chaqueña ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de la provincia, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población del Chaco. Otra, la movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los 69 Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio para las personas no cubiertas por la Obra Social de la provincia.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora efectiva del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, destaco la Visión de Futuro que hemos tenido los distintos Prestadores al abordar desde el inicio de un Programa de Control de Chagas como un programa de detección total, seguimiento médico y bioquímico sistemático y de prolijidad esmerada del Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo las contadas excepciones que tiene la población bajo nuestro cuidado.

El tiempo nos ha dado la razón y nos compromete a seguir el camino que hemos iniciado hermanados detrás de un objetivo común desde hace más de 8 años. Debemos seguir construyendo la Historia que comenzamos juntos.

Los Intendentes se llevan la peor parte: Tienen que demostrar con cuántos ciudadanos con Serología Reactiva asumieron y, en base a su “Gestión”, con cuántos se van o pretenden ser reelectos.


¿Argentina quiere Médicos Ricos o Médicos Pobres?

enero 30, 2016

Hace un rato se generó un debate apasionante en Twitter sobre cuánto ganan los médicos argentinos y cuánto creemos o consideramos que deberíamos ganar. Un tema que no es nuevo, pero que preferí no seguir debatiendo en forma abierta luego de un DM (Mensaje Directo) “lapidario” de uno de los mejores Especialistas en Terapia Intensiva del país que conozco, que contó que hace sus compras de mercadería un par de veces al mes en proveedores mayoristas de supermercados, que así ahorra casi un 40 % del total de lo que gastaría en supermercados o hipermercados de renombre y que les deja a sus padres, de edad avanzada y jubilados con haberes mínimos todo lo que puedan necesitar. Dos cosas muy injustas en una sola frase: Que uno de los “grandes” de la Terapia Intensiva del país gane tan poco, que sus padres jubilados y viejitos “constructores del país” necesiten asistencia de un hijo para comer y tener elementos básicos de higiene y limpieza. La nobleza de mi amigo me emocionó tanto, que decidí desconectarme de Twitter y, ante la necesidad espiritual de sentar posición, decidí comenzar a escribir algo, que comparto con Ustedes.

¿No valdría la pena reflexionar sobre el tema y preguntarnos si lo que la gente de nuestro país quiere es una sociedad con médicos ricos o una sociedad con médicos pobres?. O, tal vez, preguntárselo a la gente en forma directa.

Resumo algunos de mis pensamientos:

Obviamente, por simple lógica, lo que se tiene que querer es una sociedad sin médicos pobres o, en todo caso, a lo que un país serio tiene que aspirar es a tener los médicos pobres más ricos del mundo.

¿Por qué? Porque si los médicos pobres de Suiza, digamos, son los médicos más ricos del mundo, la salud en Suiza estará aún mucho mejor de lo que ya es.

Suiza es un buen ejemplo, porque tiene los pobres más ricos del mundo, pero tiene algunos de los ricos más ricos del mundo. Lo mismo le pasa a Suecia, otro país donde los pobres viven muy bien, pero hay fortunas, como las del fundador de Ikea, que casi no tienen rivales en el mundo.

Ahora, ¿qué pasa con países como Nigeria, en el que casi todos viven en la miseria, pero algunos pocos son millonarios?

El alegato en defensa de los ricos no es válido en países que viven de la explotación de los recursos naturales. En esos casos, sí es común que unos pocos se queden con todo y el argumento de algunos de que muchos son pobres porque algunos son ricos es válido.

Pero en sociedades de la información y del conocimiento, como son hoy la UE, USA y Japón, que viven principalmente de la acumulación de conocimientos (La Nueva Riqueza de las Naciones), se da la fórmula de que “para que hayan menos pobres tienen que haber muchos líderes compitiendo por los recursos humanos y haciendo subir los salarios”.

Estos líderes son generalmente ricos. Es más, no conozco ninguna sociedad exitosa, es decir, ningún país cuyos médicos están entre los médicos más ricos del planeta, que no tenga también gente líder o dirigente muy rica.

Mi conclusión obvia es que cuando un país maltrata a sus médicos se maltrata a sí mismo y, por consiguiente, se mata a sí mismo, se suicida.

Esto no quita que no haya que cobrar impuestos progresivos, como ya lo expresé en mi post sobre Retenciones y Medicina.

Me parece muy bien que haya que crear un ambiente por el cual la gente que cae en situaciones adversas reciba la ayuda que se merece para salir adelante y que las desigualdades se reduzcan.

Pero LA SOLUCION no es que haya menos médicos ricos, sino que haya menos médicos pobres.

¿Cómo “evoluciona” un médico pobre, si no tiene acceso a las más mínimas CME o EMC (Educación Médica Continua) o capacitación por Internet? No tiene chances de mejorar para sí ni para la sociedad en la cual vive, se desenvuelve y aplica sus conocimientos en el ejercicio de su profesión.

Y si en Argentina los sueldos o ingresos globales de los médicos son tan bajos es porque no hay suficientes emprendedores o dirigentes creativos y capaces de competir a nivel global, como los hay en países como Holanda, Alemania o el Reino Unido.

Otro tema que le juega en contra a la Argentina es que muchas de las grandes fortunas provienen de industrias como la agricultura, ganadería, construcción y turismo, que emplean una mano de obra menos calificada y menos remunerada.

En estos momentos de crisis, Argentina tiene que aprender de Irlanda, que pasó de ser uno de los países más pobres per cápita de la Unión Europea a ser uno de los más ricos, atrayendo al capital norteamericano a instalarse en Irlanda. Pocos saben, por ejemplo, que Google tiene su “capital global” en Irlanda.

¿Qué hizo Irlanda? Eximió de impuestos a todos los que se decidieran a poner “su plata” en esa tierra árida y ya poco fértil, siempre y cuando generaran empleo y mejor calidad de vida para todos los irlandeses, sin generar conflictos con el medio ambiente.

Comparar el “Milagro Irlandés” con las maniobras de un Gobierno que pretende que un médico con una sólida formación académica preste servicios retribuibles al mismo precio por prestación que en Nigeria, para una Obra Social nacional sindical y de “afiliación masiva e involuntaria” (otra opción no tienen nuestros “constructores del país”),  me exime de más comentarios.

¿Se entiende o lo explico en chino?

¿Queremos Médicos de Buena Calidad ejerciendo su profesión sin estar pensando en sus apremios económicos o Médicos “Onda Supermercado Chino”? (con el mayor de mis respetos a las empresas que desarrollan esa actividad económica, que atacaron por el flanco y se adueñaron legítimamente de la cuota de mercado que los argentinos no supimos, no quisimos, o no pudimos satisfacer).

Señores: Argentina dejó de ser un país que vive solamente de la extracción de sus recursos naturales. Mal que le pese al Gobierno anterior, a lo que todavía nos queda luego de sus políticas confiscatorias, este nuevo Gobierno con apoyo del Sector Privado le está agregando valor … “Valor Agregado”. Se está convirtiendo en un país que exporta tecnología y conocimiento desde el Sector Privado. Nuestros “cerebros” ya no se están “yendo”, los estamos “exportando”, como todo buen país emergente. Un “botón de muestra” se puede leer en este artículo. Y además estamos recuperando, como podemos, a todos los que podemos. Su deber es estar acá, aplicando todo lo que aprendieron allá para que acá todo sea mejor. Nada más ni nada menos que la actitud que hizo de Japón la potencia que es hoy.

Argentina, hoy, tiene el raro privilegio de ser un país que puede seguir explotando recursos naturales y además exportar tecnología y conocimiento.

Somos un “bicho raro” entre los Países Emergentes, tenemos las dos Fortalezas “clave” pese a nuestros gobernantes pasados y actuales y no las estamos aprovechando como debiéramos.

Un país desarrollado es como un auto que viaja a 100 km. por hora. Uno subdesarrollado es como un auto que viaja a 50 km. por hora. Argentina es hoy como un auto que viaja a 150 km. por hora, pese al “Freno de Mano” impuesto por el Gobierno anterior.

Por otro lado, Estados Unidos suele tener más en claro este tema, tal como se puede leer en este artículo del Huffington Post.

De las decisiones que tomemos dependerán nuestra Salud y, sobre todo, la de nuestros hijos y nietos.

De nosotros depende. Pero no olvidemos que estamos viajando a 150 km. por hora.

Ajustémonos los cinturones, pongámonos el casco y conduzcamos nuestro Destino como País “Sabiamente”, no “profesoralmente” ni “contadoramente”.

Designemos Líderes y Ministros “Profesionales” a nivel Global, no advenedizos científica y médicamente analfabetos nombrados por la “vía digital”, “militancia partidaria”, “compromisos electorales”, o “jugadores de pizarrón”. Creo que se entiende.

Esa época ya pasó, necesitamos “Profesionales” capaces de ver, actuar y guiar con la mirada puesta 2 o 3 generaciones más allá del final de sus mandatos. Sólo así tendremos la Salud que merecemos.


#Salud: ¿Su NO paciente tiene “Abulia consultatio”?

enero 20, 2016

Mucho se ha dicho y mucho se dice.

“Prevención” es la palabra clave que encierra, bajo su misma semántica y significado algo muy peculiar sobre lo que me pregunto:

¿Y si el Ciudadano, como persona en pleno y legal ejercicio de su propia autonomía y poder de decisión sobre su propia Vida y Cuerpo decide “no hacer caso”, no leer nuestros artículos, o ignorar nuestros consejos o recomendaciones porque él o ella no quieren convertirse en un “Paciente”?

Eso no es punible o reprochable, ante los ojos vendados de la Ley. 

Tal vez lo que escribo sea la “punta” del iceberg que aplasta a todos los Programas de Prevención. Mis disculpas por eso a todos los “cerebros” que se basan en la “Evidencia” y que diseñan “Programas de Prevención”, públicos o privados, de todo el Mundo.

Partiendo de mis pobres conocimientos de la conducta de los pacientes con Chagas (no llego a 30.000 bajo mi Control, es una población muy escasa), no me explico las posibles causales de tan pobre respuesta a la saludable propuesta de determinar posibilidades de daño cardíaco e iniciar una vigilancia médica activa de la condición detectada.

Tal vez esa conducta obedece a una suerte de negación de la mismas patologías que, por parte del afectado y su familia, he denominado:

Abulia consultatio

Es muy sencillo de comprender. Se le pone un nombre o se “bautiza” a una conducta, en este caso síntoma prevalente de la fase crónica sin manifestaciones de cardiopatía demostrable en la que se hallan por lo menos el 70 % de la población de afectados por el Mal de Chagas.

Quizás se encuentre un término que defina mejor la situación que describo, pero se podrá constatar que el término se ajusta al motivo que la genera y a muchos otros, por carácter transitivo.

Según la RAE, Abulia es la falta de voluntad, o disminución notable de su energía. Consultatio es un término latino cuya traducción al español sería “consulta”.

La descripción como síntoma (en tanto fenómeno revelador de una enfermedad, como señal, indicio de algo que está sucediendo o va a suceder, tal como describe la RAE la palabra), surge del análisis del comportamiento de muchos pacientes.

Mucho más alentador y plausible es el hecho de que del análisis y reflexión del comportamiento de los “No Pacientes”, se concluye con la descripción de una nueva conducta caracterizada como síntoma.

¿Cómo analizar entonces el bajo número de pacientes que efectivamente han aceptado concurrir al médico, en lo que se denominan  y aplauden como “Programas de Prevención”?

La inmensa mayoría de los ciudadanos con cobertura gratis de Salud no manifiesta voluntad de consultar con un médico, de solicitar su ayuda o consejo. Es obvio, se siente ”sano”.

“No manifiesta deseo de ser ayudado”.

¿Cómo explicar que, siendo todo gratuito, con propuestas de estudios de alta complejidad, tan pocas personas lo hagan?

Cualquier lego se preguntaría: ¿Se ha fracasado? ¿Ha fracasado el Sistema de Salud y sus actores/efectores?

La respuesta es que ¡NO!

Y es aquí donde emerge el concepto de abulia consultatio, que he analizado como un síntoma más, síntoma que no se siente, pero se padece. Estos pacientes, la mayoría asintomáticos, cuando se les ofrece realizar estudios de alta complejidad gratis, eligen no ir.

Y éste es el síntoma: “Veo el riesgo inexorable y por eso Elijo No Saberlo”. 

La mayoría de estas personas con Riesgo Alto o afectadas prefiere ignorar su situación, en el marco de las condiciones de vida que les toca vivir.

El síntoma, como cualquier otro, puede ser abordado y tratado.

Y el tratamiento posible es que el médico y el propio Sistema de Salud no deben esperar de manos cruzadas a que el paciente consulte espontáneamente, sino que debe invertir los términos e ir en su búsqueda activa.

Simultáneamente con esta actitud proactiva/activa, deben coexistir acciones educativas destinadas a la Comunidad.

Solo así se podrá tratar al paciente y su afección partiendo de este síntoma que no se percibe como tal.

Tal vez el golpe a la puerta no será con un “Hola Doctor”, sino con un “Hola Ciudadano”.

Fácil de decir, difícil de hacer, pero debe hacerse.


#Salud2016: Piense Global, actúe Local.

enero 12, 2016

Creo que este año 2016 va a ser muy interesante. Voy a enumerar algunos temas que estimo van a “marcar la agenda” durante el año para mucha gente con poder de decisión y acción. Este post es dedicado a los “Doers”, básicamente.

Todos son temas que he seguido muy de cerca en los últimos años y de los que creo que van a ser un tema de discusión obligada en éste y el próximo.

Creo que los principales temas que nos van a obligar a planificar nuestras acciones van a ser principalmente las Unidades de Stroke Móviles, la seguridad informática de los archivos y dispositivos de uso médico y los sensores biométricos – biológicos, sean éstos de uso externo, interno o mixto.

No son temas menores, nos van a modificar los procesos de sistemática de trabajo, manejo de pacientes, resultados terapéuticos, entrenamiento de personal y … costos.

La seguridad informática tendrá costos altos para la protección de datos privados “sensibles”, equipamiento y dispositivos médicos.

La decisión de incorporar Unidades de Stroke Móviles va a ser muy difícil respecto a modelos de asistencia, equipamiento de las mismas, personal médico, paramédico, drogas a usar y recepción del paciente en una Unidad de Stroke hospitalaria o sanatorial apta para recibir al paciente y continuar con mejor tratamiento del mismo hasta su Alta.

Este tema no será trivial. Las Unidades de Stroke Móviles ya están asistiendo strokes que en un 87 % son isquémicos y requieren de un restablecimiento inmediato del flujo sanguíneo cerebral y neuroprotección inmediata. Todo esto tiene un costo elevadísimo que en Argentina sólo podrán soportar y afrontar muy pocos sistemas de financiamiento o seguros. Habrá que decidir si queremos pagar que una persona vuelva rápidamente a su vida “normal”, familia y trabajo o decidimos que eso es “caro” y devolvemos una “plantita” a su casa al “no hacerle nada, porque no tenemos plata”, para ser sacada al sol cuando el tiempo está lindo o guardarla adentro cuando llueve. Esto es lo que pasa con estos pacientes hoy, digámoslo sin eufemismos y aceptémoslo como la cruda realidad que es. Que debe ser modificada, sí o sí. 

Los Marcapasos sin catéter o wireless, los sensores biológicos portables, implantables o mixtos (parte adentro y parte afuera, como los piercings con sensores) serán otro gran desafío a resolver. De hecho, en los países con centros de vanguardia ya son desafío y dolor de cabeza para los programadores, ingenieros en sistemas, expertos en TIC’s, controladores de riesgo informático y médicos expertos a la vez. Ciberseguridad Sanitaria a su máxima expresión. Es fácil tenerla, lo difícil es pagarla, pero alguien deberá hacerlo o el desastre será inmenso. 

Los sensores biológicos, gracias al desarrollo espectacular que tienen esas computadoras que también sirven para hablar de vez en cuando, llamadas smartphones o teléfonos inteligentes, son una perfecta biblioteca desordenadas de datos biológicos “sensibles” e importantes que ofrecen registrar y acumular a los legos de forma altamente insegura por doquier, desde los famosos FitBit o AppleWatch para abajo. Sin embargo, la experiencia hasta aquí acumulada dice claramente que si es un médico quien prescribe y controla el uso de una determinada aplicación para una patología dada (ejemplo, control de diabetes) los resultados pueden ser más que aceptables. Clínicos para el paciente, económicos para la aseguradora de salud y pésimos para el bolsillo del médico (a menos que sea “socio” del desarrollo, de manera formal o “informal”, léase cobrar una comisión “en negro” por prescribir una app).

Los “otros” sensores biológicos “portables” son muy específicos para cada uso, sea en pacientes internados o ambulatorios. Rigurosamente controlados y supervisados las 24 horas del día, han demostrado una gran eficacia para monitorear variables biológicas específicas. Con esas funciones, son menos molestos para el paciente (una simple pulsera en la muñeca que informa de todo lo que se le pida) y dan información constante y veraz a centrales de monitoreo no telemétrico convencional que ayudan a los pacientes y médicos a disminuir complicaciones, estadía de internación, errores de medicación y, sobre todo, reinternaciones precoces o a corto plazo, un parámetro cada día más tenido en cuenta para valorar (y pagar mejor en consecuencia) lo que entendemos como “atención médica esmerada”. Las patologías cuyas internación y controles son de mayor alto costo son las que más se benefician, como por ejemplo, enfermedades crónicas, diabetes, epilepsia, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas y … úlceras de decúbito. A esto último yo lo llamaría “monitorear lo inadmisible en el Siglo XXI”, pero es la cruda realidad que nos toca vivir.

Desarrollos a los que deberemos prestar mucha atención:

– Marcapasos miniaturizados sin cables. Debemos prestar atención al tema de reemplazos de baterías agotadas o al desarrollo de modelos cuyas baterías se recarguen sin necesidad de intervenciones.

– Robots emisores de luz LED ultravioleta UV3 intermitente, como standards de desinfección de hospitales y sanatorios, especialmente luego de las experiencias de éxito en esterilización ambiental en la Epidemia de Ébola.

– Nuevas drogas, de “diseño a medida” del genoma del paciente y de alto costo, especialmente para Enfermedades Cardiovasculares.

– Avances en cirugía robótica para cirugías convencionales y no tanto, sin necesidad de que un cirujano experimentado siquiera se acerque al paciente y lo opere exitosamente, sin complicaciones, a miles de kilómetros de distancia.

– Tomógrafos Computados Espectrales, analizando cuidadosamente el modelo a adquirir por cada centro de referencia en base al análisis demográfico y económico de su población de pacientes potenciales. Un tomógrafo espectral no es como un cortaplumas suizo, que sirve para todo pero no hace todo bien. Hay que elegirlo muy bien en base a su futura geolocalización y mercado potencial para poder pagarlo, amortizar la inversión y obtener dividendos sólidos antes de su obsolescencia tecnológica, que no será superior a 2 años. 

– “Donantes Calientes”. Un tema apasionante que requiere modificar muchas Leyes, muchas de ellas las Argentinas sobre procuración y donación de órganos. Si no se puede reformar la conciencia médica sobre lo que insisto desde hace tiempo en Twitter: “No existe razón lógica y válida para detener una reanimación cardiopulmonar. Si no podés recuperar al Paciente, preservá al Donante”, pues bien: los avances tecnológicos me han relevado de mi rol de “Profeta en el Desierto” y ya están en pleno desarrollo equipos que permiten mantener órganos viables para trasplante, especialmente corazón, pulmones e hígado. Todos los órganos van a poder ser preservados luego de su ablación en perfusión caliente hasta su implante en el receptor que lo aguarda. Tal vez, y lo deseo, dejemos de ver esas fotos de “operativos de trasplante” con médicos corriendo hacia una ambulancia, helicóptero o avión con una heladera barata de camping y comprada en un supermercado conteniendo un órgano recién ablacionado de un cadáver, bien sumergido en hielo seco adentro de la misma.  

Creo que este primer post puede ayudar un poco a pensar en el futuro próximo y cómo prepararnos para enfrentarlo proactivamente a los que tenemos, al menos, una pequeña parte que ver en el diseño, ejecución y custodia de las políticas de Salud.

Como escribí arriba: Post para Doers.


#Dengue: Just ask the Expert !!!

enero 7, 2016

Hace un rato, estaba mirando las notificaciones on line de Casos de Dengue y, al explorar diversos países no pude resistir la tentación de mirar el eventual estado de Alerta en Cuba, país que la ha pasado muy mal con el Dengue hace muchos años. Vean los resultados.

Dengue Cuba

Me llamó la atención el Grado Cero de Alerta en Cuba y llamé por Skype a mi gran amigo, el Prof. Dr. Alfredo Espinosa Brito, un baluarte indiscutible de la lucha contra el Dengue a nivel mundial. Les muestro la captura de su foto de Skype de hace un rato.

Espinosa 

Obviamente, no pude resistir la natural tentación de hacerle algunas preguntas a uno de los hombres que más sabe de Epidemias o Brotes de Dengue en el Mundo. Les transcribo nuestro diálogo. Mis preguntas hacia él van precedidas por la “P” y sus respuestas por “AE”.

Comparto el diálogo con su expresa autorización.

P: Alfredo, en Argentina, y específicamente en la región y provincia donde vivo, estamos en alerta ante un posible brote epidémico de Dengue. Si bien en el Chaco no se registraron nuevos casos autóctonos de la enfermedad, desde el Ministerio de Salud lanzaron una campaña para prevenir la reproducción del mosquito y para protegerse del Dengue. ¿Podrías explicarnos qué visión tiene un médico cubano de esta situación y cómo abordan el tema?

AE: Los cubanos sabemos, por dramáticas experiencias previas, “un poquito” sobre este asunto. No todas las epidemias han sido iguales (ni en el tipo de virus, ni en su propagación, ni en el tiempo, ni en los lugares afectados, ni en las circunstancias en que ocurrieron, etc.), por lo que los “programas para su prevención y control” también han variado y han sido dinámicos. Para ser muy gráfico, nosotros tratamos de que no vuelen los mosquitos, sobre todo las mosquitas, que son las que pican y transmiten. Sin mosquitos no hay Dengue, pues las vacunas efectivas aún parece que se van a demorar un poco. La única opción es combatir al vector, o sea el mosquito, mientras los científicos del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK) y del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) buscan una vacuna contra los cuatro tipos de virus del dengue. Aquí se trabaja en un proyecto conjunto, con buenos resultados en las etapas en que se ha avanzado hasta ahora, pero hay que evitar dar pie a falsas expectativas sobre el tema. Se trata de un asunto complejo, porque la vacuna tiene que actuar contra los cuatro serotipos del virus. Si se generan anticuerpos sólo contra uno, los otros se hacen más potentes y dañinos. De momento han fracasado intentos en otros países de obtener una vacuna. Cuba trabaja en ello desde los años 80 del pasado siglo.

P: El temor del ciudadano argentino es la posibilidad de morirse por la picadura de un mosquito. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), vos y tu equipo de colaboradores enfrentaron en tu Hospital de Cienfuegos una epidemia de Dengue Hemorrágico en 1981, donde internaron 997 pacientes y sólo falleció una mujer, lo que da una mortalidad de menos del 1 por cada mil pacientes internados. ¿Podés explicarme cómo fue esa epidemia y cómo lograste tener tan baja mortalidad?

AE: La epidemia de Dengue que afectó a nuestro país en los meses del verano de 1981 lo hizo de “forma súbita y extraña”, con 344.203 casos reportados, con la aparición por primera vez de casos de Fiebre Hemorrágica de Dengue en el siglo XX. Eso dejó un saldo de 158 vidas, entre ellas las de 101 niños. Digo de forma súbita y extraña, porque se ha podido concluir que fue introducida deliberadamente en Cuba, como parte de la guerra microbiológica desatada por el Gobierno de los Estados Unidos contra nuestra población, tal como señalara Fidel en más de una ocasión. Esta epidemia – sin dudas, la más dramática y explosiva ocurrida en nuestra patria – fue erradicada gracias al esfuerzo de los trabajadores de la salud y el apoyo del Gobierno y todo nuestro pueblo. En ese brote, en el que controlamos el 99,5 % de los casos en tres meses asistimos en forma ambulatoria, con cuidados en sus domicilios, a 1.280 enfermos con diagnóstico de Dengue pero que no reunían los criterios de Fiebre Hemorrágica de Dengue o FHD. Internamos, sí, 997 pacientes que fueron atendidos en las salas del hospital, habilitando las camas según necesidad, designándose equipos médicos fijos en cada una, al frente de las cuales estaba un especialista o residente de Medicina Interna. Se abrió una sala de Cuidados Intermedios con un grupo fijo de trabajo. Se contó con la colaboración de todo el personal médico del hospital, así como de internos y estudiantes de medicina de cuarto y quinto año.

P: ¿Cómo se llega a tal nivel de organización ante una epidemia?

AE: En líneas generales, hay 5 líneas estratégicas esenciales: 1- Aumentar la percepción de riesgo de epidemia (en las autoridades, sectores de la población y servicios de salud), 2- Incrementar y mantener las acciones de saneamiento y lucha antivectorial local, 3- Aumentar la capacitación técnica específica para atender enfermos, 4- Incrementar las acciones de vigilancia epidemiológica y 5- Crear las condiciones organizativas y estructurales para la atención médica calificada. Como tú puedes ver, es simplemente organizar a los ciudadanos de forma responsable y hacerlos responsables.

P: ¿Qué función le toca cumplir a un ciudadano común?

AE: Aquí tiene que realizar el “autofocal” semanal (revisar su propia casa y lugar de trabajo). Tiene que acompañar al visitador del Programa de Vectores y al trabajador comunitario para el control de vectores, y a su vez, debe colaborar con los vecinos en el saneamiento de su manzana y barrio. Lo interesante es que se crea un empleo, tras realizar un ensayo en el terreno, de “Trabajador Comunitario para el Control de Vectores”, el cual podrá ser un jubilado o ama de casa, que tendrá un universo fijo de aproximadamente 200 viviendas bajo su control y recibe adiestramiento práctico. Se le paga bien por eso, es casi el monto de otra jubilación.

P: ¿Qué tiene que hacer concretamente cada ciudadano?

AE: Si detecta algún “foco” (reservorio de mosquitos), lo destruye volcando el agua en la tierra para evitar que se contaminen otros depósitos. Lo que tiene que tener en cuenta toda la población es mantener tapados los tanques u otros recipientes que contengan agua, renovar diariamente el agua de consumo de los animales, sembrar las plantas ornamentales en tierra y eliminar o destruir todo aquello que pueda contener agua donde se aloje el mosquito. Hay gente que no permite la entrada a sus casas de las personas que inspeccionan o fumigan. Tratamos de convencerla de la importancia de esto y, si continúa negándose, se le pone una multa. Nadie tiene derecho a jugar con la vida de los demás.

P: Los argentinos, en su inmensa mayoría, conocen al mosquito transmisor del Dengue por fotos. ¿Qué nos podés decir que nos ayude a reconocerlo y combatirlo?

AE: La Larva tiene una cabeza pequeña y redondeada, algo más ancha que larga. Cuando la larva no está en el fondo del depósito de agua alimentándose, se encuentra en la superficie del agua, tomando una posición como si colgara, perpendicular a la superficie, cuando va al fondo y hace movimientos del tipo de una serpiente. Dura aproximadamente 5 días. Luego viene la fase de Pupa, su duración en esta fase es de aproximadamente 2 días. Esta es la fase es en la que se completa su desarrollo como adulto. El Adulto es un mosquito de mediano tamaño, de color oscuro, con manchas de escamas de color blanco-plateada en los costados y en la parte dorsal superior del tórax formando un dibujo en forma de lira y tiene patas con anillos blancos.

P: Acá, en Argentina, hemos tenido muchos casos de Dengue. ¿Cómo se debería instruir a los médicos para diagnosticarlo?

AE: Disiento contigo. Es casi seguro que han tenido más que muchos casos, seguramente decenas de miles, especialmente del Tipo 1. Lo que ocurre es que no los han diagnosticado clínicamente. Esa es la diferencia. Como los primeros síntomas de la enfermedad se parecen a los de un estado gripal, se dificulta mucho el hacer el diagnóstico.

P: ¿Y con el Dengue Hemorrágico?

AE: Los médicos argentinos deben saber que tienen que “buscar” los criterios diagnósticos de Dengue Hemorrágico recomendados por el Comité de Expertos de la OMS, o sea: a) Clínicos: Fiebre, de comienzo súbito, continua, de 2 a 7 días. Manifestaciones hemorrágicas. Shock o “pre-shock”; y b) De laboratorio: Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas x mm3) y Hemoconcentración (hematocrito incrementado en un 20% o más, en relación al de base).

P: ¿Cómo se puede acumular tanto conocimiento epidemiológico y clínico práctico?

AE: Nuestro Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, en La Habana, es en el momento actual el centro de investigaciones que – junto a otras instituciones muy prestigiosas en el país – atesora el mayor cúmulo de conocimientos en torno al Dengue en el mundo. ¿Qué ocurre en Cuba? Todos los centros de investigaciones se relacionan frente a un problema de salud, se ponen “en cadena”; es decir, todos se intercambian informaciones, se complementan, bajo una organización muy dinámica y flexible que aquí se denominan “polos científicos”. Eso nos ha permitido ser los mayores exportadores mundiales de reactivos bioquímicos para el diagnóstico de Dengue. Ustedes usan los nuestros ahora, porque me han dicho que ahora pueden importarlos y antes no.

P: Ante la posibilidad de un “brote” de Dengue Hemorrágico, ¿qué hacen en Cuba con las personas que vienen tomando aspirina a dosis bajas por ser portadoras de enfermedades vasculares o con las que se tomaron una aspirina por una cefalea dentro de los 7 días previos a una alerta epidemiológica?

AE: Cuando hay amenaza de epidemia de Dengue, siempre se ha aconsejado, en general, no emplear la Aspirina como analgésico o antipirético y en su lugar usar Dipirona. Yo la llamo “la droga de las 3B”, buena, bonita y barata. No usamos más Paracetamol por sus efectos tóxicos hepáticos. Si hubiera seguridad de que el adulto que toma Aspirina preventivamente no hubiera estado nunca en contacto con uno de los serotipos del virus del Dengue, no habría problemas, pues de infectarse, desarrollaría un Dengue “clásico”, autolimitado o, incluso puede pasar como infección subclínica o asintomático y, en todos estos casos el riesgo de hemorragia es mínimo, por no decir casi cero. El asunto es cuando no se está seguro de que la persona ha estado expuesta previamente al virus o se sabe que sí padeció de una primera infección por Dengue, como tengo entendido que ha pasado con el Dengue Tipo 1 en el sudoeste de tu Provincia, en el 2009, creo. Si aparece una epidemia o hay riesgo de ella, prácticamente el 100 % de los hombres que desarrollan una FHD y el 96 % de las mujeres (ese fue el resultado de nuestros casi mil pacientes con FHD) comienzan con fiebre (también cefalea, dolores musculares, etc., pero en menor proporción). De todas formas, al igual que ocurre en otras situaciones clínicas, habrá que “individualizar” cada caso. A los que tengan mucho riesgo de suspender este u otro medicamento que pudiera ser perjudicial, hay que extremar las medidas preventivas con ellos (repelentes, insecticidas, mosquiteros, aislamiento, traslados de lugar, etc.).

P: Muchas gracias por tu tiempo y tu gran generosidad al compartir tus conocimientos. Voy a compartir esta charla.

AE: Gracias a ti y a Internet, que nos ha permitido hablar de PC a PC gratis. Bueno, también gracias a que hoy ha sido un día ligero acá y me pude extender, porque otras veces me limito por el tiempo y los enredos que, a partir de mañana comenzarán de nuevo, como todos los días. Si mañana me vienen los de la CIA a hacerme una suelta de vinchucas por toda Cuba, igual seguiremos siendo amigos y te consultaré yo a ti.


Repensando los “Congresos”

enero 2, 2016

Aquí se puede ver claramente la imagen de un auditorio colmado de Médicos escuchando atentamente a un “prócer” de la Medicina mundial en un Congreso también “mundial” de los llamados “presenciales”. Sobran palabras. Todos los que están allí sentados quieren que el “Gurú de turno” ilumine sus mentes y los ayude a ser mejores médicos.

CongresoMundial

Sin embargo, la Sociedad Científica que lo organizó publicó a los cuatro vientos que había reunido más “asistentes” en 2015 que las dos Sociedades más “fuertes” de Cardiología de EEUU: la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC).

¡Más de 30.000 asistentes en plena Crisis Global! ¡Menos mal que estamos en crisis!

Sin embargo, esos son “números” que personalmente no creo. Y no los creo por la sencilla razón de haber sido Vicepresidente del Comité Organizador de un Congreso Mundial “presencial”.

Los que sabemos un “poquito” del tema conocemos que siempre hay tres comités: el Comité Científico, que trata de lograr la máxima concurrencia invitando a todos los próceres de la especialidad del planeta, el Comité Organizador que trata de conseguir el lugar y el dinero para que ese sueño sea viable y se lleve a cabo con tal nivel de éxito que todos griten: “¡Histórico!”, y el Comité de Honor, conformado por celebridades cuya función principal son las relaciones públicas y el lobby con la política y la Industria de Medicamentos y Equipamiento.

Así como un avión y un pájaro son análogos porque los dos vuelan, se puede establecer algún análogo conceptual semejante para un Congreso: Un Casamiento.

El Comité Científico serían los Novios, el Comité Organizador sería el organizador de eventos (o wedding planner, como se le dice ahora aunque nadie sepa lo que significa) y el Comité de Honor serían las Suegras y los Suegros, especialmente las primeras.

Los Novios invitan hasta al loro de la vecina, el Wedding Planner estira la plata como un chicle para que alcance y salga todo perfecto, y los Suegros eligen cuidadosamente los contactos que traerán los mejores regalos para los contrayentes.

Asumiendo que se comprendió hasta aquí el concepto analógico, voy a entrar en algunos detalles que, generalmente, no se conocen.

Los tres Comités son cuidadosamente seleccionados y armados un par de años antes y ya comienzan a trabajar en forma interrelacionada.

Por ejemplo, cuando asistan al primer Congreso de 2016 de cualquier Sociedad Científica, ya estarán cerrando sus tareas los Comités del 2017 y arrancando las suyas el del 2018. Pero cuidado, es en base a los resultados del 2016 que los Comités del 2017 terminarán de cerrar los acuerdos con los sponsors de las Industrias, lo que será el “piso” de negociación para el del 2018. “Superar siempre, retroceder jamás.” O al oprobio. Así de duro es.

Todas las Sociedades Científicas reportan más de 15.000 o 30.000 “asistentes” a sus Congresos presenciales, generalmente sin discriminar cuántos de ellos son médicos, cuántos “acompañantes” de los mismos (amantes incluidas o incluidos), cuántos representantes de la Industria farmacéutica o tecnológica, periodistas, empleados de las empresas que han recibido la tercerización de la organización, etc.

Imaginemos que las Sociedades Científicas dicen la verdad y que realmente los 30.000 “Asistentes” fueron médicos que, como máximo, intoxicados por tanto café gratuito ingerido “a las apuradas”,  tenían que elegir a qué “Conferencia Magistral” de tal o cual “Gurú” concurrir o no.

Es imposible sacar provecho de una estructura de Congreso que escapa a las posibilidades de razonar de un Ser Humano.

Nadie, que yo sepa, tiene la capacidad de asistir a más de una Conferencia dentro de las cientos de ofrecidas en el mismo lugar y al mismo tiempo. Es biológicamente imposible. Nadie puede estar en dos o más lugares al mismo tiempo, escuchar, participar y sacar provecho de tantas “Conferencias Magistrales” de tantos médicos “próceres” invitados a tales efectos. Ni qué decir de la capacidad de “retener conceptos aplicables a la práctica diaria”.

De ahí sale el concepto de “Aprovechamiento”, que no es otra cosa que aprehender los conceptos básicos sobre un tópico dado y que guiarán la conducta profesional y prescriptiva de un médico durante al menos un año, hasta que asista … al nuevo Congreso presencial, donde posiblemente cambie todo su “Aprovechamiento” anterior.

Vayamos ahora a lo práctico.

Si uno viaja a un Congreso de 2 o 3 días, debe elaborar su “agenda” en base al “Programa del Congreso”.

Por ejemplo, vayamos a “La Meca” de los Congresos argentinos:

El Hotel Sheraton de Buenos Aires & Convention Center ofrece las instalaciones para los eventos más grandes de la ciudad. Quince salas para reuniones que suman un total de 6.500 m2 con capacidad para hasta 9.000 personas, ideales para congresos, conferencias y exhibiciones. Las instalaciones incluyen equipos audiovisuales, servicios de videoconferencia y traducción simultánea.

Hay 15 salas de reuniones disponibles, con un tamaño de 74 m2 hasta 1.310 m2, con espacio para hasta 1.800 personas sentadas.

El impresionante Salón Libertador, de 1.300 m2, ofrece lo máximo, tiene gran espacio y soberbios equipos audiovisuales, instalaciones para videoconferencia, servicios de traducción simultánea y excelentes instalaciones para servicios de banquetes.

¿Y qué le pasa ahí al Dr. Fulano, que recién se baja del ómnibus de larga distancia que lo lleva desde el Chaco a Buenos Aires?

Como simple ejemplo: llega el “Dr. Fulano” a Buenos Aires a las 6 de la mañana y pasea hasta el Sheraton. Ingresa a las 08:00 de la mañana al “Convention Center” y se registra o acredita como “Asistente” … le dan una credencial con su nombre y calidad (médico, acompañante, etc.) y un portafolios de plástico o tela barata donde, entre decenas de folletos y lapiceras de baja calidad, encuentra su “voucher” o “Mapa del Congreso”.

Eso es un simple panfleto de papel, donde cada uno “marca” a qué “Conferencia Magistral” asistirá de “cuerpo presente” y a cuáles no piensa o no puede ir o … tiene destinado ese tiempo a darse una vuelta por algún shopping (regalos suficientes y aceptablemente caros para la Señora y los chicos o que ni piense en volver en volver a su casa) o a pasar un buen rato en un hotel con una Colega de Corrientes u otro lado con la que se escribió hace un mes pactando el día y hora para rememorar viejos tiempos; si bien preferiría hacerlo con la Promotora de Laboratorios Mengueche que, muy ligera de ropas, lo recibió en el Hall, le dio un beso y le dio de regalo dos lapiceras que le durarán dos días cada una.

El Dr. Fulano se sienta con el folleto en algún rincón, birome en mano y mira las 15 conferencias, simposios, mesas redondas de discusión, etc., todas simultáneas que comienzan a las 09:00, elige una y va. Ergo, se perdió de escuchar 14 igualmente interesantes.  Lo mismo ocurre con las que comienzan a las 10:00, a las 11:00 y a las 12:00.

Resultado de la mañana del Dr. Fulano:  Presenció 4 actividades de las cuales habrá aprovechado lo que su capacidad de concentración y comprensión le permitieron y se perdió de participar en 56.

Suponiendo que el Dr. Fulano tiene avidez de conocimientos y toma varios cafés para mantenerse “concentrado”, a la tarde repite la mecánica, asiste a 4 eventos y pierde otros 56.

Suponiendo también que la avidez del Dr. Fulano es tal que decide no irse un rato de compras o a relajarse luego de semejante maratón, luego de los 3 días que suele durar un Congreso, el balance final del “Aprovechamiento” científico y adquisición de nuevos conocimientos de Dr. Fulano sería el siguiente:

24 actividades científicas presenciadas.

336 actividades científicas “perdidas”.

“Aprovechamiento” de la “oferta científica” del Congreso por parte del Dr. Fulano: 6,67 %.

Es patético y un pésimo negocio para el Dr. Fulano. Con el agravante de que, al regresar a su casa, es altamente probable que muchos de los conceptos adquiridos en las 24 actividades de las que participó se le hayan olvidado, o por lo menos le resulten confusos luego de todos los champagnes tomados con su amante.

Siempre y cuando el Dr. Fulano haya aprovechado ese 6,67 % y luego recete lo que la Industria quiere, tal vez vuelva. Su Colega, el Dr. Birome Veloz, será motivo de otro post en este blog.

Cuando me tocó a mí ser Miembro del Comité Organizador de un “Congreso” Mundial con muchos invitados extranjeros, al aceptar el cargo expresé claramente mi convicción:

“Solo Dios, si existe, puede estar en dos lugares al mismo tiempo y este Congreso es una basura”.

Afortunadamente, mi sinceridad políticamente incorrecta me sirvió para que no me inviten más a trabajar gratis para que la plata se la lleven otros.

Le muestro un simple ejemplo de un Congreso de la Federación Argentina de Cardiología en 2008, que contribuí a organizar:

CongresoFAC2008

2.300 personas sin la más adecuada formación universitaria en medicina, farmacología o cardiología (el 38,70 % de todos los Asistentes), Representantes de la Industria Farmacéutica para “evangelizar” a 5.951 Cardiólogos argentinos para que receten sus productos a granel sin leer siquiera los “Prospectos Adjuntos” a cambio de un pin, lapiceras, sellos descartables, portafolios de tela o “Almuerzos con Expertos”. No es DEMASIADO evidente el Modelo de Negocio y corrupción ?

Así de duro, así de cruel.

Esto, con toda crudeza, es lo que pasa hoy. Acá y en todo el mundo.

¿Entonces, no es hora de “Repensar los Congresos”?

En Argentina hay capacidad para 1.800 “personas sentadas” en el Salón más grande que existe a esos efectos, para asistir a una “Conferencia Magistral”. De hecho, una conferencia de Valentín Fuster seguro logra tener 1.800 médicos asistiendo. ¿Y las otras 14 actividades? ¿Cumplen las expectativas?

¿Se puede “mejorar” esto? Creo que sí.

Los “Congresos”, sean de la Sociedad Científica que sea, siguen siendo “viables” tal cual están “diseñados” actualmente?

Mi respuesta es que con el diseño conceptual actual no serán viables o deseables por mucho tiempo más.

Las “Sociedades” se han convertido en Empresas, en las cuales existe una élite de afamados profesionales que les da el “respaldo científico” pero detrás de la cual existe una estructura gerencial y administrativa muy entrenada.

Un Congreso “nacional” se comienza a gestar, como mínimo, un año antes y un “internacional” o “mundial” con un mínimo de 2 años de anticipación. Se calcula la potencial convocatoria o número de “asistentes” potenciales y se elige el lugar de acuerdo a la logística del caso (capacidad hotelera, opciones turísticas, disponibilidad de vuelos directos, etc.). En Argentina, por lejos, el sitio de elección para lograr una gran concurrencia es Buenos Aires, ya que reúne todos los requisitos “operativos”, especialmente los tres principales: infraestructura para congresos, capacidad hotelera y tráfico aéreo nacional e internacional.

Elegido el lugar, viene el “presupuesto”, que ya es superavitario desde un año antes, porque la “Industria” paga en dólares y por adelantado. Luego queda la “plata dulce”, la que pagan los médicos por concurrir y lo que pagan los pequeños representantes de la Industria por el alquiler de determinados metros cuadrados en el “área comercial”. Tengamos en cuenta que un modesto “stand” de 9 metros cuadrados puede llegar a pagarse U$S 15.000 a 20.000 por día, de los que siempre se calcula un mínimo de 50 stands. Respecto a los “asistentes”, por ejemplo, el Congreso Mundial de Cardiología 2.008 en Argentina tenía estos “costos” de Inscripción:

Costos Mundial

¿Cuáles son las opciones para hacer que el Dr. Fulano no tenga que pagar semejante cifra en dólares (sin incluir transporte, alojamiento, comida y recreaciones) para tener sólo un “Aprovechamiento” parcial de un máximo del 6,67 % de la “Oferta Académica” y realmente aprenda y aprehenda?

La respuesta cae de maduro: Internet.

La Federación Argentina de Cardiología (FAC) es sin dudas la pionera en el mundo de este tipo de Congresos, Tenemos a la vista entonces, una vasta trayectoria de Excelencia Académica con impresionantes ventajas educativas.

Como se puede apreciar, es una tendencia en franco e irreversible crecimiento. Hay Congresos por Internet que duran 30 días y cuentan con más de 30.000 participantes, con traducciones de español, portugués, inglés, francés, chino y ruso. Algo impensable para un congreso presencial donde sólo suele haber traducción del inglés al español y de una calidad no muy aceptable.

Si tomamos en cuenta que UNO solo de estos Simposios, el de Fibrilación Auricular 2009 tuvo la mitad de participantes que el Congreso (presencial) de la Sociedad Europea de Cardiología, sin cargo alguno para los participantes y con un costo de realización equivalente al alquiler de 2 stands de 9 metros cuadrados durante 3 días en un congreso presencial para la Industria que lo patrocinó … ¿queda algo más que discutir?

¿Qué diferencia a un Congreso “Presencial” de uno “Virtual”?

La lista sería muy larga, pero resumidamente podríamos decir que a un Congreso por Internet se accede GRATIS, no es necesario viajar, se interactúa con grandes profesionales y expertos de fuste a través de listas de correo y, sobre todo, no hay horarios. Uno ingresa a la hora que quiere, cuando quiere, disfruta los contenidos a su propio ritmo, en su casa, vestido como se le dé la gana, etc.

Si uno no aprehendió bien una idea o concepto, puede volver a ingresar a la conferencia todas las veces que quiera … durante años. Todo “queda” en Internet.

Como integrante de Comités Organizadores y Científicos de ambos tipos de Congresos, creo que los Congresos por Internet superan ampliamente a los presenciales o clásicos. ¿Qué desventajas les veo? A mi entender sólo una: el contacto personal. Si bien la vorágine de un congreso presencial impide contactos personales fuertes (ex-compañeros de Universidad, por ejemplo) … ¿para qué entonces existen Twitter, Facebook o LinkedIn?

Recuerdo la profética entrada de Seth Godin, The new standard for meetings and conferences: “con el petróleo a U$S 130 el barril, la seguridad en los aeropuertos cada vez más tediosa, y las tecnologías para reuniones virtuales mejorando cada vez más, los estándares para las reuniones o las conferencias están empezando a elevarse cada vez más. O tu reunión vale mucho la pena, o tu conferencia es verdaderamente memorable, o conseguirás que los asistentes, al cabo de un rato de estar en ella, se digan eso de “¿y me he venido hasta aquí para ésto?

Si alguien se somete a la tortura que supone hoy meterse en un avión para ir a un Congreso para encontrarse con que al llegar, le leen los bullet points de las transparencias con tono monótono y cara de aburrido, o que la reunión a la que va resulta ser perfectamente prescindible y no vale la pena, vamos pésimo. Desplazar gente es caro, y cada día lo es más. Si la incomodidad y el engorro no van a valer la pena, por favor, ahórrenmelo, que para ver mundo prefiero hacerlo en otras circunstancias. Me haces un webcast, nos vemos en una sala de telepresencia de esas que Cisco u otros alquilan tan amablemente y cuya compra se analiza contra el presupuesto de viajes de la compañía, nos reunimos en HotConference o nos llamamos por Skype mientras intercambiamos unos Google Docs. Si querés, hasta nos vemos en WhatsApp, Telegram o Hangouts. Y no es que no te quiera ver físicamente, sólo calculo mis costos para hacerlo …

Me da la impresión de que nos vamos a encontrar este tipo de procesos mentales en un número de ocasiones cada vez mayor.

Señores, lo que parecía un Futuro incierto ya es un Presente palpable e irreversible.

Hay que repensar los Congresos, es un hecho ineludible.

Ahora bien, si sos un Médico con mucho “peso” o influencia entre tus pares y alguien de la Industria Farmacéutica o Tecnológica que paga los Congresos “presenciales” quiere tener una reunión física con vos para que te conviertas en un apóstol y “evangelices” al resto de los Colegas … que te paguen un viaje con tu amante a la Polinesia una semana, all inclusive, y discuten el contrato allí. Acá no jodan. Somos pocos y nos conocemos bien, Dr. Birome Veloz.


#Cambiemos. Bueno, pero … ¿Quién empieza?

noviembre 15, 2015

Se puede detener el avance de los ejércitos, pero no el de una idea cuyo momento ha llegado”. (Victor Hugo).

camion

Si me preguntan qué nos pasa a los médicos en estos tiempos suelo contestar “Nos pasa que nos llegó el cambio”. Este cambio implica desaprender lo aprendido y aprender de nuevo. Todo, desde el principio. Duele. Es volver a nacer, con la diferencia de que ninguno de nosotros recuerda el dolor que nos produjo. La naturaleza es sabia. Pero este nacimiento nuestro a un nuevo orden para los médicos será con mucho dolor. Seremos desprendidos bruscamente de los vientres maternos y del sustento seguro que representaba nuestra placenta.

Estaremos en desventaja respecto a un bebé. El vientre materno (nuestras asociaciones profesionales) ya no nos puede contener; la placenta (el sistema de obras sociales o estatal) no nos podrá alimentar más como antes y, lo que es peor, luego del nacimiento doloroso al nuevo orden (donde habrá alta mortalidad neonatal), nadie estará allí para darnos el pecho y nutrirnos. Nadie nos enseñará a comer ni a dar nuestros primeros pasos. ¿Estaremos todos esbozando nuestra mejor sonrisa, esperando entonces que se presenten personas que esperan adoptar? ¿Sabemos nosotros qué habrá que hacer para que nos elijan?

Hace mucho tiempo (en realidad pocos años atrás; en este país un año puede percibirse como un siglo y viceversa), las cosas eran muy diferentes para los médicos.

Hubieron tres grandes generaciones de médicos en nuestro país: la primera, conformada por descendientes de familias ricas a las que sólo les faltaba un médico en el árbol genealógico. La reluciente placa de bronce ya estaba hecha y lustrada bastante antes de recibirse, ya que eso era seguro.

En aquellos días se pagaban los servicios en buen efectivo. Si el colega era soltero, las madres con hijas en edad de merecer competían para ver quién de las niñas tenía la oportunidad de pasar a mejor vida casándose con “El Doctor”. Esta camada de colegas vio prontamente realizado el sueño de la casa, el auto, el campo y las vacas propias. Era de gran nivel social que la mucama, detrás de la gran reja e impecablemente uniformada, informara a un paciente: “Hoy el Doctor no atiende porque se tuvo que ir a su estancia”.

La segunda gran camada se compuso de hijos de aquellos médicos que querían, o seguir la tradición o vocación paternas o aprovechar la cartera de pacientes de sus padres, sumados a los descendientes de inmigrantes y a los hijos de familias que llegaron como pudieron a una “clase media” y querían homologar los logros sociales de los otros grupos con el suyo. “Mi hijo, el Doctor.”

Pero aquí ocurrió el primer gran cambio. Ante la necesidad de mucha nueva “clase media” que no podía pagar los elevados honorarios particulares de los colegas de la época, aparecieron las “Sociedades de Beneficencia y Socorros Mutuos” y, luego, las Obras Sociales. Se terminó el efectivo. Se desvinculó la percepción popular de que un servicio médico era un servicio al fin y debía ser pagado en efectivo, materializándose la idea de que un papel por llenar era suficiente retribución. La población dejó de sentir la obligación de pagar con dinero por un servicio prestado. Los médicos se resistieron al principio, pero luego cedieron y comenzaron a descubrir las delicias del nuevo sistema. Había nacido la sobrefacturación y la era de las grandes corporaciones económicas denominadas “Colegios Profesionales” que, durante décadas, movieron sumas siderales en facturación.

Los que entendieron a la corrupción del sistema de manera rápida, amasaron fortunas.

Luego, ante la necesidad de un cash-flow estable debido a la escasez de aportes o necesidades de cerrar balances ante el acoso de las auditorías externas, nace la prestación por capitación, dando a luz a la más cruel subprestación en muchos casos. Otro cambio que muchos aprovecharon.

Ahora coexisten dos sistemas de pago retrospectivo, el pago por prestación (con la sobrefacturación) y el pago capitado (con la subprestación). Los médicos argentinos estamos pasando por el dilema ético más grande de nuestras vidas: A este enfermo que no lo necesita le sobrepresto porque sino no como y a este otro no le hago nada aunque sé que lo necesita porque sé que no me van a pagar o me van a pagar tan poco que ni voy a cubrir los costos fijos, ni qué hablar de los variables.

¿Qué nos pasa a los Médicos en estos tormentosos tiempos que corren? Nos pasa que las cosas han cambiado y lo seguirán haciendo, vertiginosamente.

Hoy, la tan célebre Unidad Médico-Gremial se resquebraja y rigen, lamentablemente, las siguientes reglas: la “Ley de la Selva” y el “Sálvese Quien Pueda” (siempre existieron encubiertas). Muchos dirigentes bien intencionados siguen luchando a brazo partido tratando de mantenerla y de que haya la menor cantidad de víctimas posibles. ¿Son los Don Quijote del Nuevo Orden? ¿Tienen noción esos Quijotes de la dimensión de los molinos de viento contra los cuales van a arremeter?.

No podemos ignorar los cambios que se han producido a nivel mundial. Todos creíamos que teníamos “la vaca atada” y no fuimos capaces de observar dichos cambios globales y cómo los países desarrollados se las ingeniaban para sobrellevarlos. Sordas y ciegas, nuestras Facultades seguían produciendo nuevos profesionales a diestra y siniestra con un ritmo y volumen que hubiese puesto rojo de vergüenza a Lee Iacocca. Eso sí, sus Gerentes de Ventas se hubiesen agarrado la cabeza al ver que no podían colocar el “producto” en el lugar para el que fue diseñado, dando como resultado a la realidad médica argentina de nuestros días. Desorden casi absoluto no pasible de corrección a corto o mediano plazo. 

Luego, los cambios globales comenzaron a insinuarse lentamente en nuestro país. También nos mantuvimos expectantes, confiando en poder resistir los embates de las reformas impuestas por el Estado y por el Mercado. Craso error.

Mis queridos colegas, los cambios han llegado para quedarse y las reglas de juego del mercado son las que regirán a partir de este momento. Papá Estado sólo mirará desde lejos para que los más grandes no nos lastimemos mucho al pelearnos y que no les peguemos demasiado a los más chiquitos que, sí o sí van a tener que juntarse para intentar enfrentar a tan sólo uno de los tantos grandes players por vez.

No habrá trabajo para todos, muchos colegas deberán buscar otra ocupación y muchas clínicas y sanatorios deberán cerrarse. Las entidades intermedias protectoras, como los Colegios y Asociaciones probablemente se extinguirán lentamente, tal como lo hace la llama de una vela.

Ya aparecieron en escena nuevas entidades, las nuevas “reguladoras” del ejercicio profesional, seleccionando en base a parámetros no usados tradicionalmente, como ser los Curriculum vitae, Residencia Médica y Centro donde fue realizada, Especialidades y Recertificaciones de Especialidades, Posgrados realizados en el exterior, actividades científicas y de educación médica continua, imagen y presencia personal, prestigio, trato, equipamiento, espacio físico, climatización y decoración de los consultorios y salas de espera, imagen de las secretarias, corrección y entrenamiento en la atención telefónica y personal por parte de las mismas, cumplimiento con puntualidad británica en los turnos dados, utilización de nuevas tecnologías o TIC’s, etc.

Estas nuevas entidades son empresas Prestadoras de Salud, los nuevos financiadores del sistema. Aún no son muy visibles, pero están entrando al campo de juego con sus mejores jugadores.

Tenemos que cambiar todos los que queramos seguir en el ruedo. Eso implica cambiar nuestros paradigmas. Tenemos que ser flexibles y adaptarnos a las nuevas situaciones que la realidad nos impone y tratar de construir nuestro escenario futuro. Al hacerlo, sabremos cómo llegar a él, tendremos nuestros nuevos paradigmas o mapas mentales. Debemos saber a qué puerto queremos llegar, así seremos capaces de aprovechar sólo los buenos vientos y arriar las velas ante los inapropiados para el norte que nos marca nuestra brújula mental. Debemos ser médicos y ejecutivos de la salud que sepamos convertir en “inteligentes” a nuestras Empresas, sean del tamaño que sean. Debemos actuar sinérgicamente detrás de nuestra visión particular articulada con la de nuestros socios. Deberemos aprender a movernos y a negociar a velocidad de Internet. O a una velocidad superior, si fuese posible. Tomar las decisiones apropiadas, en el momento apropiado, en el lugar apropiado y con las personas indicadas. Para cada situación, no sólo hacer los deberes, sino tener Planes A, B, C y más. Debemos velar nuestras armas más eficaces: la capacitación y la flexibilidad.

¿Cuántos colegas pueden hacerse a la idea de que un ejecutivo de una empresa le diga: “Dr. X, nosotros le pagábamos hasta hoy para que curara a nuestros afiliados. Eso se terminó. Ahora le vamos a pagar para que los mantenga sanos”? El que no vio venir el tren se quedaría con la boca abierta y preguntaría como el ciempiés al búho en la fábula de Belohlavek: “¿Y cómo lo hago?”. La respuesta será muy simple y dura: “Como pueda, o está fuera del negocio”.

Señores, se acaba el pago retrospectivo. Ahora debemos pensar cómo nos adaptamos y cambiamos para enfrentarnos al prospectivo. Antes nos pagaban por curar a los 30, 60, 90, 120 días, mal o nunca, sin derecho al pataleo por los intereses. Ahora nos van a pagar puntualmente, antes y aceptablemente bien. Pero nos van a exigir Calidad. No la vieja y noble “palmoterapia” que tantos cupones de consulta trajo a muchos. Nos van a pedir: “Por favor, Dr. X: Muéstreme sus registros auditados sobre su morbimortalidad perioperatoria”, “Por favor, Dr. XX: Tenga la amabilidad de mostrarme los informes de anatomía patológica de todas sus piezas quirúrgicas” o “Dr. XXX, lamentablemente debo informarle que está fuera de nuestra cartilla porque su Sanatorio no cumple las normas ISO que nuestra Compañía exige”.

¿Ficción?: La reforma está aquí , llegó para quedarse y profundizarse. Se puede brindar excelente Calidad Médica a un costo razonable. Eso está demostrado. Debemos saber manejar adecuadamente los recursos de la Salud que, al integrar un mercado imperfecto, son finitos. Para lograrlo, debemos cambiar. Todos.

Estamos en el túnel y el tren del cambio viene hacia nosotros. Muchos años nos resistimos o desdeñamos esa idea, porque la luz era lejana y, o nos creíamos tan fuertes como para detenerlo o pensábamos que se quedaría sin carbón. Hoy, cuando el tren del cambio parece un TGV francés, creo que todos debemos tener en claro algo: O cambiamos nosotros, desarrollando nuevas habilidades de liderazgo y gerencia para poder subirnos a él o nos arrolla.

Lamentablemente, la supervivencia y el crecimiento será de los más aptos, como ya lo describiera Adam Smith y luego, desde la biología, lo confirmara Darwin. Eso implica saber proveernos de cantidad y calidad de información, administrándola correctamente para tomar las decisiones apropiadas.

Como ejemplo, explico el significado de la imagen que ilustra este post. Hace poco tiempo, unos colegas del Chaco me pidieron asesoramiento sobre si les era conveniente económicamente comprar un nuevo resonador o un nuevo tomógrafo para su Sanatorio. Yo les dije: “Cómprense un camión”.

Me hubiese gustado publicar una foto de sus caras y no del camión, pero voy a resumir lo que les dije:

“Muchachos, hoy por hoy, a una Resonancia o a una Tomografía se las van a pagar lo mismo si la hicieran con un tractor o con una Ferrari, siempre y cuando tengan el volumen de pacientes necesario para llegar al mínimo punto de equilibrio económico. En una Resonancia, hoy por hoy, necesitan un mínimo de 450 pacientes por mes para no perder plata. En un par de años tal vez no. Pero en esos dos años, hasta saber cómo vamos a jugar en el Chaco, tengan en cuenta que el 90 % de la población de la provincia vive en zonas urbanas o suburbanas. El 10 % de la población vive en la ruralidad dispersa. El 50 % de esa población rural dispersa tiene cobertura social (muchos de grandes prepagas) gracias a la movilidad social ascendente. Son 100 mil personas, de las cuales 50 a 70 mil van a tener una cobertura muy buena pagadora, a las prestaciones de las otras 30 o 50 mil se las cobran al Estado, que tarde o temprano se las va a pagar, incluso mediante rebajas o beneficios impositivos. Además, como esa unidad móvil va a funcionar como Unidad de Captura, todo paciente que requiera ‘Algo Más’ va a ir derecho a su sanatorio. En dos años, si saben explotar la demanda contenida de la ruralidad dispersa con capacidad de pago y repago, van a tener la plata más que suficiente para cambiar de camión o comprar otro más, además del nuevo Resonador o Tomógrafo, ergo, van a estar peleando la pole position con otros pocos. El Estado pierde plata con los camiones sanitarios por falta de gerenciamiento, los privados ganan mucho si saben gerenciarlos. Esos pacientes/clientes están ahí, esperando, agarren el camión y vayan a buscarlos”.

Se fueron muy contentos, discutiendo si compraban un camión o un ómnibus sanitario especial, qué servicios iban a brindar, etc.

Da gusto asesorar a gente proactiva y con visión de futuro. 

Para finalizar, quisiera no ser interpretado como fatalista. Sólo miremos lo que pasa alrededor con objetividad, dejando de lado las posiciones e ideologías. Centrémonos en los principios. Quitémonos los viejos anteojos y abramos los ojos como un niño a este nuevo mundo en crisis, que representa peligro, pero también grandes oportunidades. Que está a nuestro alcance aprovechar.

Recordemos el mensaje de los altavoces en Jurassic Park: “El barco sale a las 7”. No dejen de abordarlo. Están advertidos.


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