Trauma Vascular: Algo de lo poco que sé.

julio 24, 2015

El trauma vascular tiene una variabilidad muy importante en cuanto a etiología, localizaciones, magnitud o severidad, consecuencias para el paciente o víctima, etc., por lo que abordaré el tema de una manera sintética, que permita al lector tener una visión global del tema y de las medidas de diagnóstico y tratamiento para su manejo inicial.

A lo largo de la Historia, antes de conocerse acabadamente la anatomía y la fisiología humanas (tarea aún inconclusa), el hombre fabricó sus armas con diseños que, en su mayoría, revelaban una franca orientación a producir injuria o trauma vascular: una forma rápida y segura de lograr la muerte del oponente o su “inutilización” para el combate.

Si bien la literatura médica antigua es profusa y algo contradictoria sobre los conceptos de anatomía y fisiología vascular, la simple lectura de los tratados militares de las distintas épocas reflejan la importancia que los mismos daban a los puntos o “blancos clave” del cuerpo humano. Alcanza y sobra con ver los diseños de las antiguas “armaduras” según el rango del que se deseaba proteger para comprenderlo, de la misma forma en que se comprende el diseño de los uniformes actuales de combate de las fuerzas armadas de países desarrollados y el de sus respectivas unidades policiales antimotines o disturbios, sólo por ser las más frecuentemente vistas en cine y TV; las “otras” serían objeto de un análisis distinto. Hay que saber mirar y “ver”. Nada está librado al azar. Todo está diseñado para soportar al máximo los distintos tipos de agresiones al que estadísticamente puede estar expuesto cada miembro de esas Unidades (sean fuerzas de combate operativas en escenarios militares o civiles) en donde más debilita o mata a un efectivo rápidamente: su Árbol Vascular

Podríamos decir que los traumas vasculares se producían, en su gran mayoría, en medio de conflictos militares hasta adentrados en el Siglo XX.

Durante la Primera Guerra Mundial, los conocimientos y recursos médicos estaban muy limitados: se limitaban a detener el sangrado mediante recursos físicos externos (torniquetes) o mediante amputaciones, para preservar la vida ante una hemorragia producida por daño arterial. Los traumatismos que provocaban isquemia se resolvían mediante las amputaciones, en la gran mayoría de los casos.

La Segunda Guerra Mundial introdujo el concepto de manejo de las hemorragias mediante la ligadura arterial directa. Los traumas vasculares de los miembros tenían dos tratamientos de urgencia: la amputación o la ligadura arterial directa, que llevaba a un 40 % de amputaciones secundarias en la evolución. Sin embargo, el concepto de la ligadura arterial permitió que el 60 % de las víctimas preservara el miembro injuriado.

Los progresos se hicieron más notorios durante la Guerra de Corea, cuando los médicos de los hospitales de campaña practicaban rutinariamente la reparación vascular primaria: la tasa de amputaciones se redujo a un 13 % de los miembros afectados por traumatismos vasculares.

La Guerra de Vietnam produjo nuevos avances, tanto por la experiencia acumulada por los médicos de los hospitales de campaña como por los perfeccionamientos de las técnicas y habilidades quirúrgicas.

La técnica que se practicaba en ese entonces era la de resección del segmento vascular injuriado y se completaba de alguna de las formas siguientes: anastomosis término – terminal (si el segmento resecado era corto) o interposición de un segmento de vena safena (sí, queridos Lectores, el “ByPass” fue “desarrollado y masificado” por los Médicos de Guerra norteamericanos durante la Guerra de Vietnam, NO DESPUÉS).

El Médico del Ejército Ruso que “inventó” el ByPass durante la Segunda Guerra Mundial fue el Dr. Vasily Kolesov, durante el Sitio de Leningrado.

kolesov

El genial Vasiliy Kolesov, que ejerció la Medicina durante muchos años bajo el Sitio de Leningrado, enfermo, sin comida y sometido a continuos bombardeos alemanes, debería ser considerado y homenajeado como el auténtico “Padre” del ByPass, tanto Venoso como Arterial, Coronario y Vascular Periférico. El creciente interés en los avances de la cirugía robótica para efectuar ByPass Mamario – Coronario han obligado a desempolvar “papeles archivados bajo secreto militar o de Defensa”. Tal vez estos documentos echen luz sobre estas dudas.  

La Censura propia de la “Guerra Fría” nos ha mantenido en esa ignorancia hasta ahora, en que los méritos reales salen a la luz.

Durante y luego de la Segunda Guerra Mundial, por circuitos de espionaje científico, se conoció secretamente la obra de Kolesov. Y eso modificó la conducta de los Médicos de Combate.

Esta modificación de la conducta de los médicos de guerra redujo las amputaciones a cifras que oscilaban entre un 2 y un 7 % de los miembros afectados por traumatismos vasculares periféricos.

Si consideramos las circunstancias en que dichos logros fueron obtenidos, no podemos menos que considerar a dichos resultados quirúrgicos como excelentes.

Desde el punto de vista práctico, algunas consideraciones luego de reconocer los debidos Méritos con mayúsculas:

El trauma o injuria arterial importante se nos presenta con dos grandes manifestaciones clínicas:

  • Disminución o ausencia de pulsos

  • Hemorragia aguda

Sin embargo, es bueno recordar que aproximadamente un 10 % de las injurias vasculares mayores pueden tener pulsos distales presentes y casi normales, especialmente en los traumatismos penetrantes.

En los años 60, la conducta médica ante un traumatismo penetrante vecino a grandes vasos era la exploración quirúrgica, tal como se había aprendido en los campos de batalla.

En la década del 70, la Angiografía evoluciona rápidamente y pasa a ser una herramienta de diagnóstico de primera elección en aquellos pacientes hemodinámicamente estables: la angiografía negativa evitaba exploraciones quirúrgicas y la angiografía positiva permitía planear con mayor precisión el tipo de tratamiento quirúrgico o ayudaba a seleccionar ciertos pacientes que serían observados, aún ante una lesión vascular (por ejemplo, aquellos pacientes con oclusión de una rama de una bi o trifurcación arterial que no origina isquemia grave y tiene altas posibilidades de compensar esa oclusión mediante el desarrollo de circulación colateral).

En la actualidad, la mejoría de los equipos, instrumental y medios de contraste mantienen a la angiografía como un método de diagnóstico de primera elección y además, el desarrollo de nuevas técnicas de cateterismo han alejado al método de su rol de diagnóstico y lo insertan dentro de las múltiples opciones terapéuticas: el tratamiento endovascular del trauma vascular.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes traumatizados tienen un predictor muy importante de injuria arterial mayor: el estado del pulso periférico.

Es menester recordar, ante todo traumatizado, que una injuria arterial mayor se encuentra en:

  • 90 % de los pacientes con pulso ausente.

  • 50 % de los pacientes con pulso disminuido.

  • 10 % de los pacientes con pulso normal.

Obviamente, la conducta ante un traumatismo de un miembro con ausencia de pulso dependerá de la gravedad de la isquemia en el momento del examen:

Si el paciente presenta isquemia severa del miembro, lo aconsejable será la exploración quirúrgica inmediata.

Por el contrario, si la isquemia no es severa, la angiografía es imprescindible para el mejor diagnóstico y tratamiento posterior.

Ante un pulso disminuido, la conducta inicial debe ser la angiografía sin demoras.

En los casos de pacientes con fracturas o traumatismos penetrantes con pulso normal, lo esencial es buscar signos secundarios de injuria vascular:

Signos de Hemorragia:

  • Sangrado externo pulsátil.

  • Hematoma en expansión o de gran tamaño.

  • Hipotensión arterial no explicable por otra injuria.

  • Anemia aguda (hematocrito menor del 30 % o una caída igual o superior a un 15 % en menos de 24 horas).

Signos de Isquemia:

  • Frialdad.

  • Palidez.

  • Cianosis.

  • Relleno capilar lento.

  • Colapso venoso.

Signos de Flujo Arterial Alterado:

  • Soplo o frémito.

Signos de Injuria de estructuras estrechamente relacionadas:

  • Déficit de nervios periféricos.

  • Dislocación de una articulación (rodilla, codo, etc.).

La presencia de estos Signos Secundarios de trauma vascular hacen imprescindible a la angiografía, efectuada de manera urgente.

Podríamos citar algunos ejemplos de conductas a seguir ante determinados cuadros clínicos, frecuentes en la práctica habitual:

  • Paciente con traumatismo penetrante en un sitio vecino a vasos grandes SIN signos primarios o secundarios de injuria vascular: deberíamos efectuarle una angiografía. Las grandes series de centros especializados en trauma reportan variaciones en la incidencia de lesiones vasculares detectadas por la angiografía, pero podemos asumir hasta un 22 % de lesiones vasculares de significado que no hubiesen sido detectadas por otro método. En series muy grandes, como las de Denver, se han detectado hasta un 54 % de lesiones de diverso tipo en este grupo de pacientes. Sin embargo, la posibilidad de contar en la actualidad con ecografía doppler color nos permite diferir o no efectuar la angiografía, si el equipamiento es el apropiado y el operador está convenientemente entrenado en este tipo de evaluaciones, en aquellos traumatismos localizados en sitios accesibles a un examen con ultrasonido confiable (ingle, hueco poplíteo, etc.).

  • Pacientes con fracturas o traumatismos penetrantes vecinos a vasos medianos SIN signos primarios o secundarios de injuria vascular: Si el paciente va a ser observado estrechamente, podemos no usar o posponer la angiografía. Pero si el paciente NO va a ser observado estrechamente, deberíamos efectuar una angiografía, ya que tenemos un 1 % de posibilidades de descubrir una injuria vascular mayor.

HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS EN EL TRAUMA VASCULAR:

Oclusión: Es, por lejos, el hallazgo más frecuente. Puede producirse por sección completa o incompleta del vaso, que se ocluye además con un trombo o por un desgarro o flap de la capa íntima al que se le agrega una trombosis secundaria. La imagen angiográfica de ambos mecanismos es prácticamente idéntica y es la que se presenta en la mayoría de los casos que terminan en una amputación. Ante este significado pronóstico de una imagen de estas características, la angiografía nos proporciona información valiosa para planear un tratamiento quirúrgico o endovascular y evitar la pérdida del miembro: localización precisa de la lesión, extensión proximal de la trombosis, presencia o ausencia de circulación colateral y ausencia o presencia (y en este caso, nivel de aparición) de reconstitución del flujo distal, presencia o ausencia de extensión distal de la trombosis, etc.

Defectos de Llenado: Los defectos de llenado en el trauma vascular de mayor relevancia son los trombos y los flaps (desgarrols) intimales (daño de la capa íntima). Por efecto del traumatismo, la presencia de “artefactos” o falsas imágenes es relativamente frecuente, pero el hemodinamista entrenado los diferencia con facilidad.

Pseudoaneurismas: la presencia de un pseudoaneurisma es un hallazgo que puede ser precedido por la clínica, si el mismo es grande y accesible al examen, o su sospecha puede haber sido advertida por una ecografía o confirmada, como por la ecografía doppler. El mayor problema de los pseudoaneurismas somos los médicos, ya que estos pacientes tienen, generalmente, pulsos distales normales y, por ello, su sospecha o presunciones firmes desde la clínica sólo se establecen si pensamos en su posibilidad y examinamos correctamente al paciente.

Desde el estricto punto de vista de las imágenes probables en cuanto a la capa de la arteria afectada, podríamos decir que los flaps intimales son patrimonio del daño de la capa íntima, los pseudoaneurismas del daño que involucra la capa media y que el daño transmural del vaso produce tres tipos básicos de imágenes: extravasación libre, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas.

La extravasación libre (que presenta signos clínicos acompañantes de hemorragia aguda en un 25 a 65 % de los casos) puede apreciarse a lo largo de planos de unión de tejidos blandos, pudiendo manifestarse como imágenes de “llama de vela” o “pluma” o bien como una impregnación de medio de contraste no muy bien definida en una masa ocupante de espacio como un hematoma pulsátil o falso aneurisma. El hematoma, en estos casos, se caracteriza por una imagen que revela un cuello estrecho, márgenes o bordes suaves, que se llena lentamente por el contraste (diluido en la sangre), con un drenaje lento del mismo y evidencia un marcado desplazamiento vascular alrededor de un halo avascular (trombos, en su mayoría).

Las fístulas arteriovenosas son de rara presentación en el trauma agudo, excepto en las puntuales situaciones en que una arteria y una vena son puestas en comunicación directa por una agresión simultánea (herida de arma de fuego, elemento punzante, maniobras médicas quirúrgicas o percutáneas, etc.). Generalmente, se evidencian en la evolución a largo plazo. Entonces, se pueden ver aumentos considerables de los calibres de las arterias y venas involucradas, debido al hiperflujo crónico. Si esta situación persiste a largo plazo (más de dos años, por ej.), se produce un proceso degenerativo de las capas medias, tanto de la arteria como de la vena. Son vasos propensos a la arteriosclerosis precoz.

La angiografía alejada puede mostrarnos, luego de un traumatismo importante, dos grandes tipos de fístulas arteriovenosas: las únicas (donde una arteria se comunica con una vena) y las múltiples o shunt arteriovenoso regional (múltiples fístulas arteriovenosas dentro de un extenso territorio de tejidos blandos contusos e isquémicos).

Estrechamiento Arterial: Esta manifestación angiográfica tiene dos grandes variantes, a saber: a) el estrechamiento difuso y largo y b) los múltiples estrechamientos cortos (en “pilas de monedas”).

El estrechamiento difuso y largo de la luz vascular puede estar representando tres entidades, en conjunto o por separado: espasmo arterial, compresión extrínseca o la presencia de un hematoma subintimal. Si bien esta manifestación angiográfica de injuria vascular puede representar una amenaza, su evolución suele ser relativamente benigna, a menos que se presente asociada a un síndrome compartimental. Dicho síndrome debe ser sospechado rápidamente en los pacientes politraumatizados o en estado comatoso en los que se detecte flujo arterial lento y no se visualicen las ramas musculares vecinas de pequeño calibre, debiendo ser tratados de forma urgente mediante fasciotomía para evitar la injuria isquémica irreversible.

Las imágenes de múltiples segmentos arteriales cortos estrechados, en forma de “pila de monedas”, se diferencia de otras patologías porque la transición entre el segmento de calibre normal y el segmento de calibre reducido es abrupta, si bien el flujo está conservado. Su traducción patológica en el trauma vascular no es bien conocida, pero se suele ver en pacientes con injuria extensa y severa de partes blandas, por lo que puede estar ocultando una injuria vascular mayor que puede expresarse más adelante. La diferencia con los “falsos positivos” conocidos como “stationnary waves” consiste en que, en esta última manifestación angiográfica, el calibre de los segmentos “normales” está conservado y la transición entre uno y otro segmento es suave.

RIESGOS DE LA ANGIOGRAFÍA:

Un procedimiento de angiografía diagnóstica tiene hoy en día una mortalidad extremadamente baja, que no supera el 0.025 %. De esas raras muertes relacionadas con la angiografía, el 43 % se debe a disección aórtica, ruptura de un aneurisma o eventos cardíacos. Dado que la edad promedio de los pacientes que son referidos por presentar trauma vascular es de 32 años, la incidencia de patología previa de la aorta o cardiopatía es muy baja, por lo que es esperable que dicha mortalidad relacionada con el procedimiento sea aún menor en la angiografía del trauma.

La morbilidad relacionada con el método es igualmente baja, no superando al 5 % de los pacientes:

  • 3.0 %: hematoma menor que no requiere de transfusión y reparación.

  • 0.4 %: disección de un vaso por pasaje subintimal de la guía.

  • 0.4 %: pérdida transitoria de pulsos pedales.

  • 0.4 %: insuficiencia renal no oligúrica transitoria.

  • 0.8 %: misceláneas.

Obviamente, estas cifras se refieren a los centros debidamente equipados y que cuenten con operadores acreditados formalmente para la realización de métodos de diagnóstico y tratamiento por cateterismo.

CONFIABILIDAD DEL METODO:

En una injuria vascular mayor, la angiografía tiene una Sensibilidad del 98 % y una Especificidad del 99 %.

La no detección de una injuria vascular mayor por la angiografía puede deberse a las siguientes causas:

  • Vaso aparentemente no distendido (estrechamiento difuso y largo).

  • Herida longitudinal del vaso que recibe hemostasia por compresión.

  • Examen técnicamente incorrecto.

Para disminuir los falsos negativos dependientes del operador, la técnica o la anatomía, es aconsejable tomar las siguientes precauciones:

  1. Efectuar inyecciones selectivas de contraste en el vaso y segmento de máxima sospecha, preferentemente en dos proyecciones radiológicas (como mínimo).

  2. Recordar que las lesiones vasculares mayores suelen encontrarse a una distancia no mayor de 5 cm. de los fragmentos de hueso, proyectil, orificio de entrada y orificio de salida. En el caso de los fragmentos óseos o de un proyectil, el examen es relativamente sencillo. En los casos donde el proyectil ha salido, es conveniente poner marcadores radioopacos en los orificios de entrada y de salida para tener una mejor orientación durante el estudio.

  3. La superposición de imágenes es un problema habitual, pudiéndose encontrar superposición de corteza ósea, vasos opacificados por el contraste y cuerpos extraños en las imágenes obtenidas. El sitio donde es más frecuente encontrar este tipo de problemas es la pantorrilla. Ante una eventual superposición es conveniente efectuar múltiples proyecciones radiológicas y utilizar angiografía por sustracción digital.

ETIOLOGÍA Y TIPOS DE TRAUMA VASCULAR:

El conflicto bélico como fuente de trauma vascular, cedió tristemente el paso durante el Siglo XX a otra etiología: la violencia doméstica.

Es por ello que me referiré a la etiología utilizando el nombre de sus principales causas, la Injuria Vascular Civil.

CAUSAS DE INJURIA VASCULAR CIVIL SEGÚN SU FRECUENCIA:

1- Heridas de Arma de Fuego: 59 %

2- Heridas de Arma Blanca: 28 %

3- Laceración: 6 %

4- Iatrogénicas: 4 %

5- Trauma Cerrado: 3 %

Obviamente, estas estadísticas son “generales”, no contemplan todas las causas posibles de trauma vascular y provienen de países desarrollados.

En nuestro país y, dentro del mismo, en cada uno de sus centros asistenciales, las cifras variarán de acuerdo al método usado como ataque o defensa por la delincuencia y por las fuerzas del orden, además de la incidencia y tipo de accidentes urbanos y rurales.

TRAUMA VASCULAR VENOSO:

El trauma venoso, muy común, se presenta generalmente asociado al trauma arterial. Es uno de los capítulos tal vez más interesantes, debido a que es frecuentemente pasado por alto ante la espectacularidad clínica del trauma arterial. Lo que ocurre es que (por ejemplo: ante la emergencia de una hemorragia arterial), los médicos nos abocamos a lo que consideramos que puede comprometer la vida o un miembro: el sangrado importante o la isquemia y se le asigna una importancia relativa o secundaria al trauma venoso.

Las lesiones venosas directas o primarias más frecuentes son la sección y la laceración, produciendo hemorragia, oclusión de la vena o trombosis de la misma.

También una vena puede comprometerse de manera secundaria, sin que la pared venosa haya sido afectada en primer término por el trauma. Es frecuente, por ejemplo, que una lesión arterial produzca un hematoma con presión elevada en su interior y que éste comprima una vena hasta ocluirla.

La severidad de la obstrucción venosa depende de la vena lesionada o del sitio de la injuria vecina y de la presencia o ausencia de circulación colateral.

Las complicaciones venosas regionales de mayor magnitud, tanto la flegmasía cerúlea dolens como la gangrena venosa, pueden originarse por un traumatismo de una vena mayor proximal de un miembro.

La trombosis traumática de una vena puede dar origen a complicaciones mayores: en la fase aguda, el tromboembolismo de pulmón y, en la evolución alejada, el síndrome postflebítico.

Podemos clasificar a las lesiones venosas según su etiología, tipo y localización.

LESIONES VENOSAS SEGÚN LA ETIOLOGIA:

  • Penetrantes: originadas por fragmentos metálicos de alta velocidad (balas, esquirlas, etc.), por arma blanca, iatrogénicas (quirúrgicas, prótesis, catéteres, etc.).

  • Cerradas: traumatismos cerrados mayores (contusiones, etc.).

  • Otras: lesiones originadas por el frío, quemaduras, electrocución, Síndrome de Paget-Schöetter (traumatismo por esfuerzo o crónico). Todas ellas llevan a la trombosis.

LESIONES VENOSAS SEGÚN EL TIPO:

  • Lesión de la mayor parte de la pared o de toda la pared venosa:

  1. Laceración.

  2. Sección incompleta.

  3. Sección completa.

  4. Contusión y espasmo segmentario.

  5. Contusión y trombosis.

  6. Contusión y aneurisma verdadero.

  7. Hematoma pulsátil o pseudoaneurisma.

  8. Compresión extrínseca.

  • Lesión de pequeña parte de la pared:

  1. Fístulas arteriovenosas.

  2. Injuria intimal.

Una lesión provocada por un proyectil de arma de fuego produce dos tipos de daño: el daño directo y el daño indirecto, provocado por el impacto. El daño provocado por el impacto o indirecto depende de muchas variables (calibre, distancia, etc.), pero consiste en estiramiento y compresión de las venas vecinas, que pueden llevar a la contusión, espasmo y trombosis de las venas regionales sin necesidad de que hayan experimentado un daño directo.

La contusión, como traumatismo puro, produce espasmo, compresión extrínseca y trombosis.

La injuria intimal se produce en la práctica médica por la presencia de catéteres: los de infusión intravenosa continua periférica o central, de marcapasos, de infusión de quimioterápicos, de antibióticos, etc. Estas lesiones de la íntima llevan a la trombosis venosa.

Las fístulas arteriovenosas se originan en traumatismos penetrantes, pero también pueden originarse en los cerrados.

LESIONES VENOSAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

Abdomen: 47 %

Extremidades (Venas Femoral Superficial, Común o Braquial): 22%

Cabeza y Cuello: 18 %

Tórax: 13 %

Teóricamente, una lesión venosa puede producir una hemorragia significativa. Ello es real en las heridas cortantes o penetrantes que interesan una vena de gran calibre de localización relativamente superficial, como la vena yugular externa o la vena femoral común. En la mayoría de las injurias venosas civiles de las extremidades, la baja presión de la sangre venosa es superada rápidamente por el efecto de taponamiento producido por los tejidos circundantes, especialmente los tejidos blandos y el muscular. Es el típico caso de herida por proyectil de arma de fuego de pequeño calibre en la pantorrilla o en el muslo, con orificios de entrada y salida: la hemorragia venosa es contenida por los tejidos circundantes. Se produce un hematoma venoso profundo, subaponeurótico, que puede detener el sangrado al sobrepasar la presión venosa. En el caso de persistir el sangrado por tratarse de una lesión de una vena grande o por provenir de una arteria vecina lesionada, puede evolucionar hacia un síndrome compartimental. Si dicho síndrome no es detectado y tratado rápidamente en los primeros momentos, puede llevar a la isquemia irreversible del músculo circundante.

Si bien la mayoría de las lesiones venosas de los miembros tiene una evolución predecible y tratable, las lesiones venosas del tronco se comportan de manera inversa.

Las lesiones de las venas de la pelvis, el abdomen o el tórax son particulares: se trata de venas de gran calibre y flujo, con escasa capacidad de contención por parte de los tejidos blandos vecinos. Esto genera la posibilidad de hemorragias muy grandes con mortalidad elevada que, según las series reportadas, oscila entre el 8 y el 66 %.

La trombosis postraumática es una complicación común luego de una injuria venosa, lo que implica la posibilidad (de acuerdo a la magnitud, localización y estructura del trombo) de una complicación ulterior: el Tromboembolismo de Pulmón.

Como ejemplo de esta eventualidad podemos mencionar las fracturas del cuello del fémur. Estas se asocian a trombosis venosa en el 83 % de los casos.

El ejemplo mayor lo constituyen los pacientes politraumatizados. El Tromboembolismo de Pulmón constituye el 20 % de las causas de muerte en estos pacientes.

Existen factores asociados a estas entidades que, al sumarse, agravan el riesgo de los pacientes traumatizados. Como ejemplo, podemos mencionar a la fractura de cadera:

  • Existe lesión local de la vena

  • Como respuesta a la injuria, se establece un estado de hipercoagulabilidad

  • Se agrega mayor trombosis venosa profunda como consecuencia de la estasis venosa propia de la inmovilización prolongada.

En el caso de los traumatismos que originan una interrupción de la vena femoral común, puede desarrollarse una Flegmasía Cerúlea Dolens. Si esta entidad no se detecta y trata precozmente, puede llevar a la pérdida irreversible del miembro inferior afectado.

Las Fístulas Arteriovenosas (FAV) Traumáticas son más frecuentes en los traumatismos que afectan los miembros inferiores.

Las localizaciones de las FAV son variables, pero desde el punto de vista estadístico, las localizaciones serían las siguiente, en base a su frecuencia:

  • Vena Femoral Superficial: 21.7 %

  • Vena Poplítea: 15.6 %

  • Vena Tibial Posterior: 11.4 %

  • Vena Braquial: 8.4 %

  • Otras localizaciones: 42.9 %

Generalmente, la injuria afectó un par vascular (un paquete vasculonervioso) y la FAV aparece tardíamente, clínicamente alejada del evento traumático.

El manejo de la injuria venosa está sujeto a controversias. Existen quienes apoyan la ligadura venosa y quienes abogan por la reparación venosa. Afortunadamente, el mejor conocimiento de la patología y el desarrollo de técnicas e instrumental apropiados ha hecho que esta última actitud sea la que prevalece en estos tiempos y su aplicación va en aumento.

Obviamente, si se trata de un drenaje venoso único y de gran calibre, la reparación es una conducta universal.

Entre los factores que abogan en pro de la Reparación Venosa se encuentran la conciencia de disminuir la morbilidad subsiguiente: edema crónico de la extremidad, síndrome de hipertensión venosa, reducción de la incidencia de trombosis venosa profunda y la posterior insuficiencia venosa crónica.

Además, en el caso de haber tenido que reparar una arteria, el estado de la circulación venosa es importante: por ejemplo, si se efectuó un ByPass arterial, el mismo puede fallar y ocluirse precozmente debido a una disminución del flujo arterial a través del mismo, producido por una hipertensión venosa por interrupción del drenaje venoso, al no haberse reparado la vena y estar ésta ocluida.

El éxito de una reparación venosa depende de la angiografía: una flebografía previa brinda una valiosa información sobre la localización y extensión de la injuria, lo que ayuda a planificar cuidadosamente el abordaje quirúrgico.

La experiencia del hemodinamista que realiza la flebografía en este grupo de pacientes tiene vital importancia: por su propia condición de pacientes traumatizados, la clásica flebografía en tabla basculante no es posible: son pacientes que deben realizarse el estudio en posición supina y examinar los sistemas venosos superficial y profundo derivando la circulación venosa a uno u otro mediante el uso de ligaduras elásticas secuenciales. Además, muchos de ellos son traídos a la sala con diversos dispositivos de fijación o tracción, lo que implica que cada procedimiento sea especial, debiendo utilizarse frecuentemente el sistema de angiografía por sustracción digital para obtener una buena calidad de imágenes al permitir dichos equipos eliminar todos los objetos radioopacos que interfieren con una adecuada visualización de los detalles del sistema venoso.

La experiencia es muy importante, ya que el tipo y la cantidad de sustancia de contraste a utilizar tiene relevancia. Como ejemplo, una flebografía completa de un miembro inferior puede requerir la administración de 50 a 120 centímetros cúbicos de contraste iónico, cantidad que puede producir un aumento de la intensidad de la flebitis posterior al trauma. En estos casos es aconsejable la utilización de un medio de contraste no iónico que, no sólo no agrava la flebitis, sino que permite estudios mucho más detallados, al permitir administrar cantidades de contraste superiores, de 200 a 300 centímetros cúbicos.

Los hallazgos en una flebografía efectuada luego de un trauma vascular generalmente involucran un elemento común, los trombos endoluminales, a los que se asocian otros hallazgos:

  • Diferentes grados de obstrucción de la luz

  • Oclusiones venosas y grados variables de circulación colateral inadecuada

  • Compresiones extrínsecas

  • Extravasación de contraste (y sangre)

  • Fístulas arteriovenosas

Como habíamos mencionado antes, las lesiones de las grandes venas del tronco tienen evolución diferente.

Las lesiones de la Vena Cava Inferior (VCI) pueden tener una mortalidad del 55 %, si se tiene en cuenta que un trauma que la afecte generalmente lesiona otras estructuras vasculares y órganos o vísceras del abdomen.

Las causas de muerte por lesión de la VCI son básicamente dos: el shock traumático y la hemorragia masiva (que, a su vez, lleva al shock hipovolémico).

Las lesiones de la VCI a nivel infrarrenal son las más frecuentes, pero también son las mejor toleradas, con mayor sobrevida.

Existen dos grandes tipos de lesiones de la VCI: las lesiones penetrantes (sea por laceración o sección) y las lesiones cerradas o trauma cerrado. El trauma abdominal o pelviano cerrado tiene peor pronóstico, pues sus características propias de lesión de múltiples órganos hacen que el diagnóstico de la lesión de la VCI se retrase y se demore en la acción reparadora.

Las Fístulas Aorto-Cava, que pueden presentarse luego de un trauma (especialmente el trauma abierto), se suelen manifestar de manera subaguda o crónica como hipertensión venosa e insuficiencia cardíaca.

Las secuelas de un trauma en la VCI generalmente incluyen a la trombosis del vaso, con el consiguiente elevado riesgo de Tromboembolismo de Pulmón. Este evento puede ocurrir sin que existan signos de tromboflebitis o insuficiencia venosa de los miembros inferiores.

Las lesiones iatrogénicas de la VCI son patrimonio casi excluyente de los Filtros de VCI. Generalmente son asintomáticas y se deben a una incorrecta colocación del dispositivo o a las maniobras de kinesioterapia respiratoria en pacientes postrados, especialmente a las maniobras vibratorias en la región costal inferior. En ciertos casos, un kinesiólogo inexperto puede producir la perforación de la VCI hacia, por ejemplo, el tubo digestivo (duodeno), con sangrado masivo consecuente.

ASPECTOS CLAVE DEL MANEJO DE LA URGENCIA VASCULAR:

En un área de Cuidados Intensivos, se suelen presentar problemas relacionados con el Trauma Vascular tratado, que podríamos dividir, de acuerdo a su relación temporal, en agudos y crónicos.

Los problemas relacionados con el post-operatorio agudo son la hipertensión, el dolor, sangrados y trombosis de las reparaciones, incluyendo los ByPass.

Los problemas relacionados con la fase crónica son las infecciones de las heridas y ByPass, edemas de la extremidad e injuria de los nervios, con o sin déficit neurológico, dependiendo del tipo de trauma y su reconstrucción.

TEMAS CLAVE EN LA URGENCIA:

  • Las causas más comunes de sangrado en el post-operatorio son la sobredosis de anticoagulantes y una técnica quirúrgica inadecuada

  • Las causas más comunes de trombosis precoz del ByPass son las anastomosis estenóticas, la presencia de un flap intimal, una tensión excesiva o el kinking o acodamiento severo de un ByPass protésico

  • Los gérmenes más comunes en la infección de las heridas de la piel luego de una reconstrucción vascular son el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus epidermidis

  • La infección de un ByPass es un problema grave que suele ocurrir durante el mismo implante o precozmente luego de la cirugía, por gérmenes que llegan por vía hematógena, por la herida, por el tracto urinario o por catéteres intravenosos contaminados. Por esta razón se aconseja retirar precozmente en el postoperatorio a las vías venosas periféricas o centrales.

  • Por último, quiero aclarar a los Lectores que han tenido la paciencia o interés de llegar hasta estas líneas finales, que casi todo lo arriba escrito no es nuevo y está publicado desde hace varios años en mi libro “Traumatismo Cardiovascular. Manual de procedimientos”. 1º edición. Editorial de la Universidad Católica de Córdoba, Córdoba 2004. ISBN 987-1203-06-3. A las citas bibliográficas las pueden buscar en el mismo, luego de comprarlo, obviamente.

  • No vivo de la caza o la pesca.


¿Porqué los Médicos tenemos que usar Posnet?

junio 12, 2015

posnet

Hace un tiempo, la AFIP (Administración Federal de Ingresos Públicos) requirió a los pequeños comerciantes la utilización de Posnet para brindar servicios a clientes bancarizados (con solamente una caja de ahorros en pesos uno ya es un “bancarizado”).

Actualmente, algunos diputados nacionales analizan presentar un proyecto para requerir al Ministerio de Economía que haga cesar de inmediato las fiscalizaciones e inspecciones que la AFIP viene realizando en pequeños comercios del interior del país. Según ellos, al alegar la falta de cumplimiento del Decreto 1387/2001, la AFIP quiere imponer a todas empresas medianas y pequeñas la obligación de contratar POSNET, un servicio de tarjetas de crédito y débito, que les acarrea serios perjuicios y altos costos a las ventas minoristas, en un contexto de retracción del consumo debido a la alta inflación que azota nuestro País. La tan temida Estanflación.

“Tenemos una fuerte crítica permanente desde nuestra acción legislativa y desde nuestra acción y nuestro discurso político porque no es viable un país en el que se planifican y ejecutan algunas políticas sin diferenciar realidades”, dicen y ponen como ejemplo: “No es lo mismo una ferretería que funciona en Buenos Aires a una de Resistencia ni estas dos a una de Charata”. Cae de maduro que el pequeño comerciante del interior se ve gravemente afectado por este tema y que hay casos en los cuales ni siquiera estos pequeños comerciantes (almacenes o quioscos de barrios o asentamientos) están vinculados a clientes bancarizados. Al obligarlos a tener el servicio de Posnet, estos pequeños comerciantes tienen que asumir determinados costos financieros y trasladarlos al eslabón más pobre de la cadena: el usuario o consumidor final.

Resaltan que no existe ninguna ley emanada del Congreso de la Nación que obligue a los comerciantes a instalar el sistema Posnet, ni una ley “que sancione a los comerciantes que no tengan instalado ese sistema de pagos”. Han informado que “se está poniendo tope de fecha, se está pidiendo que se hagan reclamos de excepciones individuales y es necesario que la AFIP revea esto”.

Espero que esta pasión por la Defensa de los Derechos del Ciudadano por parte de nuestros “económicos” legisladores no se extinga al finalizar la presente campaña electoral. 

Veo en esto una gran contradicción porque desde que estos legisladores asumieron sus cargos muy bien pagos a través de la expoliación impositiva a los que los votamos y pusimos en sus apoltronadas bancas no han defendido nunca al pequeño comerciante ni al usuario o consumidor final. Es más, me resulta increíble que aún no hayan legislado en la Argentina una imprescindible reforma financiera y permitan, “mirando para otro lado” que sigan libres de impuestos entidades financieras que solamente hacen negocios especulativos, la misma Industria del Juego, etc., mientras se mantiene presos de estas resoluciones a pequeños comerciantes y consumidores.

Me he enterado de las fiscalizaciones e inspecciones (léase aprietes) que desde hace unos meses atrás viene realizando la AFIP a fin de verificar el cumplimiento del Decreto 1387/2001, por el cual el entonces Presidente y su Ministro de Economía impusieron a los comercios la obligación de aceptar como medios de pago a transferencias bancarias instrumentadas mediante tarjetas de débito, lo que implica la obligatoriedad de contratación del servicio de Posnet u otro similar.

Ahora, para colmo de males y al igual que con los pequeños comerciantes, se pretende hacer lo mismo con los médicos en sus consultorios, sin distinguir entre el Colega que tiene su consultorio privado en un Piso de La Recoleta de Buenos Aires y cobra $ 5.000 la Consulta y el que tiene un pequeño consultorio de barrio en un pequeño pueblo del Interior profundo y postergado de nuestro económicamente arrasado país, que cobra lo que puede y como puede.

Puedo imaginarme a una pobre mujer de campo, cuyo único medio de pago disponible para su atención médica es una de sus mejores gallinas y que se la entrega al Colega para retribuirle sus servicios, como suele ser costumbre criolla y que me ha tocado vivir. Lo que no puedo imaginarme es al pobre Colega tratando de “pasar la gallina por el Posnet”.

Leyendo dicha norma y los Decretos 1402/2001, 1548/2001 y otras Resoluciones de la AFIP que los reglamentan como consecuencia de la delegación de facultades legislativas autorizadas por la Ley 25.414 creo que, sin perjuicio de su vigencia y validez, la AFIP no posee facultades para modificar los términos y alcances de los Decretos dictados en el marco de las facultades legislativas delegadas.

Es por ello que estimo que nuestros abnegados representantes deben señalar especialmente que las Resoluciones por mí analizadas no preveían al momento de su sanción ningún tipo de penalidad por el incumplimiento de la obligación de aceptación de tarjetas de débito. Por el contrario, aquellas Resoluciones facultaban al Ministerio de Economía a establecer incentivos y promociones que estimulen la utilización de las tarjetas de débito como medio de pago (Art. 4º del Decreto 1402/2001),  por  lo que la eventual imposición de sanciones o multas a los pequeños comercios o médicos de escasos ingresos que no acepten dicho medio de pago, podría ser atacado por nulidad e ilegalidad.

Fundamento mi conclusión en el hecho de que la delegación de facultades legislativas impide al Poder Ejecutivo Nacional dictar leyes de carácter tributario y penal (Art. 99 inciso 3º de la Constitución Nacional). Con el mismo criterio, la Corte Suprema de Justicia de la Nación consideró que en virtud del sistema representativo republicano de gobierno adoptado por la Constitución Nacional (Art. 1º) – basado en el principio de la división de poderes – el Congreso no pude delegar en el Poder Ejecutivo o en reparticiones administrativas la total configuración de delitos ni la libre elección de las penas; de lo contrario, se configuraría un supuesto de delegación de facultades indelegables.

Como médico y ciudadano común, por lo arriba escrito, creo que la AFIP sólo puede obligar a los comerciantes y médicos a instalar terminales electrónicas para aceptar el pago mediante la utilización de tarjetas de débito con el establecimiento de incentivos y promociones que estimulen la aceptación de ese medio de pago. O sea, el “Espíritu” original de la Norma. No otro.

Queridos Representantes: a lo que acabo de escribir Ustedes lo saben de memoria. Los ciudadanos no somos tan tontos como Ustedes creen.

¿Recién ahora, cuando no saben qué hacer para que los votemos se acuerdan de nosotros?

¿Y porqué también no recuerdan que en las PASO del Chaco, la Tercera Fuerza fue el Voto en Blanco? ¿O todavía les duele haberse gastado semejante cantidad de plata recaudada gracias a nuestro trabajo y que las Urnas les hayan respondido de esa forma?

“¿Para eso le pago el sueldo, asesores, viáticos, gastos de representación, pasajes, “desarraigo”, etc. con MI TRABAJO, mi Querido Diputado?”

Fin de la cita. Abajo pueden opinar.


Chagas, Riesgo Laboral y Responsabilidad Social Empresaria. ¿Quién patea la colmena?

mayo 22, 2015

Tcruzi

Hablando de bueyes perdidos con mi amigo, el Prof. Dr. Jorge F. Yanovsky, pensamos en algunos temas interesantes para plantearle a toda la Sociedad. Esperamos ser bien comprendidos y que se entienda que nuestra intención no es tirar una bomba atómica al empresariado argentino y extranjero, sino todo lo contrario: Ayudarlos a desactivar en parte esa bomba llamada Chagas antes de que les explote en las manos y no queden rastros de sus empresas. Estamos “avisando” con este humilde texto. Y “Quien avisa no es traidor.” Además, parafraseando a Artigas, “Con libertad no ofendo ni temo”.

Reflexionábamos que pocos años después de su descubrimiento de la Enfermedad de Chagas (“El Mal”), el mismo Carlos Chagas describió la presencia, en los infectados con el Trypanosoma cruzi, de una signología clínica propia de los desajustes en el sistema nervioso autónomo, comúnmente descripto en la actualidad como “Síndrome Disautonómico” o “Disautonomía”.

El equilibrio entre el sistema nervioso neurovegetativo simpático y el sistema neurovegetativo parasimpático es esencial para un adecuado desempeño de todos los funcionamientos orgánicos.

El corazón es posiblemente el más susceptible a las expresiones sobredimensionadas o subdimensionadas de uno de los dos sistemas autonómicos.

La disautonomía promueve con relativa facilidad irregularidades en la respuesta del ritmo cardíaco a las exigencias de demanda de bombeo en actividad y en reposo.

La disautonomía promueve trastornos de repolarización de los miocardiocitos y ello se acompaña de obstrucciones en el avance del vector eléctrico con promoción de ondas reentrantes que generan focos ectópicos de estimulación-contracción, arritmias y eventualmente fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca.

La disautonomía facilita espasmos vasculares con retardo en el flujo sanguíneo y propende a la disfunción endotelial, agregación plaquetaria, formación de trombos y obstrucción en la microcirculación coronaria.

Conceptualmente, el Chagas produce una Enfermedad Coronaria Obstructiva Microscópica para la cual aún no existe cirugía de bypass o angioplastía coronaria capaz de tratarla dada su expresión microscópica y generalizada en el músculo cardíaco.

Son muchas las implicancias del aumento de la actividad directa de uno de los dos sistemas, o de su sobreexpresión relativa por defecto del antagonista.

Muchísimos trabajos científicos dan cuenta de que en la enfermedad de Chagas existe una comprobada disautonomía a favor de dominio simpático con una depresión parasimpática.

Esto es debido a la presencia de anticuerpos contra los receptores a neurotransmisores de tipo muscarínico. Estos anticuerpos contra el receptor muscarínico M2 (AC M2), expresión del segundo loop de la molécula blanco del neurotransmisor acetilcolina, lo activa como el propio agonista y luego induce la destrucción de la célula parasimpática que lo expresa. De esta forma se establece una respuesta mimética que, siendo contra el parásito, reacciona igualmente contra una estructura vital en la regulación funcional del huésped, despoblándolo de sus efectores. A ello se le suma que siendo el anticuerpo una molécula funcional que actúa como si fuese el agonista acetilcolina, al no encontrar receptores M2 es capaz de unirse a receptores nicotínicos promoviendo la liberación de noradrenalina. De esta forma va reforzando en las inmediaciones de su liberación (ventrículos principalmente) el efecto adrenérgico del dominio simpático. Las consecuencias más inmediatas son el espasmo de la red microcirculatoria de las coronarias, con la consecuente alteración en la repolarización y la instalación de asincronías en la motilidad cardiaca, cuyo punto final puede ser la fibrilación y la muerte súbita.

Desde siempre conocemos que la forma clínica más frecuente de deceso de los infectados con T. cruzi es la llamada “muerte súbita”. Se describe a ésta como la muerte que ocurre dentro de la hora de iniciados síntomas diversos que acompañan a la descompensación cardíaca. La muerte súbita puede también describirse como una “muerte ignorada” y se encuentra significativamente asociada al síndrome disautonómico.

La muerte súbita es un fenómeno que viene preocupando crecientemente a la cardiología mundial, habida cuenta que individuos aparentemente normales, muchas veces jóvenes deportistas, o intensamente activos, se desploman repentinamente presos de una fibrilación ventricular absolutamente inesperada. Sin una actuación inmediata para rehabilitar el ritmo cardíaco regular, el sujeto no logra superar espontáneamente la gravedad de la crisis y fallece. Se admite que estos desenlaces son más frecuentes en una sobreexpresión adrenérgica, aún como respuesta fisiológica a diferentes tipos de exigencias o apremios físicos (tensiones extremas, actividad física sobreexigida, etc.). Las condiciones para que se instale el fenómeno son muy difíciles de prever aún con evaluaciones electrofisiológicas minuciosas en sujetos con actividad cardíaca normal en pruebas de esfuerzo.

La situación es distinta cuando existen antecedentes de Síndrome Disautonómico, tal como se presenta en la Enfermedad de Chagas.

Introduciremos un breve paréntesis en la anterior descripción de “La muerte súbita” para referirnos a datos estadísticos recientes que sólo pueden ser explicados por una enorme mortandad en la Enfermedad de Chagas.

En 1990 la Organización Mundial de la Salud, como consecuencia de una reunión de expertos internacionales en Enfermedad de Chagas, informó a través de su boletín que se estimaba la existencia en las Américas de aproximadamente 18.000.000 de infectados por T. cruzi.

En el 2007 la misma organización informó que el número de infectados al 2006 se estimaba en 7.800.000 y recientemente, en el 2014 se transmitió, que el número de infectados en el continente, estimado por la OMS era de 5.700.000 individuos.

Aún admitiendo que se hubiese podido controlar totalmente la instalación de nuevos casos, la desaparición en 25 años de 12.500.000 infectados sólo puede ser explicada por su desaparición física, habida cuenta la inexistencia de reportes médicos sobre cura espontánea. Estas cifras implican 500.000 muertes por año debidas a Chagas para una mortalidad total en América Latina del orden del 7 % anual, es decir sobre 350.000 (promedio en los 25 años) de 2.500.000 muertes por año.

El Chagas habría sido, conforme estos datos estadísticos, responsable del 20 % de las muertes anuales en América del Sur, Centro América y Méjico. Tamaña mortandad sin que haya impactado la sensibilidad social tiene como única explicación: “Muertes ignoradas” por su propia inexplicabilidad.

Frases típicas que caracterizan socialmente estos fatídicos eventos son por ejemplo “Se murió de lo bien que estaba”, “Fui a buscarle algo para tomar y cuando volví ya había fallecido”.

El paréntesis que hicimos en el abordaje de la muerte súbita en Chagas fue, como ya señalamos, para asumir la magnitud y gravedad del desenlace que, a la vez de imprevisible e ignorado, resulta de una falta extrema de detección de los afectados por el flagelo y de su obligatorio acompañamiento clínico cardiológico activo y esmerado como prevención.

La Ley de Chagas, basada en un posicionamiento de los legisladores más social que médico, asesorados con cierta premura política por científicos posiblemente culposos, fijó que los infectados sin manifestaciones clínicas que los diferencien podían ser asimilados a un sujeto normal. En estas condiciones, considera la ley que pueden realizar todo tipo de tareas y, por lo tanto, bajo ninguna condición podrían ser discriminados en la selección para ocupar un puesto laboral. Desde esa óptica la Ley prohibió el examen preocupacional de la infección por T. cruzi que afecta por lo menos al 5% de los sujetos en condiciones de ser económicamente activos.

Es de interés conocer que en la Argentina el Programa Nacional de Chagas del Ministerio de Salud Pública de la Nación informaba en 1990 la existencia de 2.500.000/2.700.000 infectados en el país y recientemente se admitió que al presente sólo existirían 1.500.000.

La desaparición en 25 años de 1.000.000 de infectados nos habla de la muerte de 40.000 afectados anuales. Esta cifra representa el 12 % de las muertes por todo tipo de causa que se denuncian en la Argentina.

Esta legislación, con el sano propósito de evitar la discriminación y que como tal es válida y pertinente, no fue compensada por otro articulado que exigiera el estudio del sujeto una vez incorporado a la planta de trabajadores. El vacío legal generado en consecuencia ha puesto en situación de indefensión, tanto al individuo incorporado laboralmente, como a su contratante.

Es una verdadera indefensión social genérica ante un Mal que no resulta de una conducta individual irresponsable o reprochable.

La Ley a la que nos hemos referido parte de un supuesto que está siendo crecientemente negado por la evidencia que arrojan estudios más prolijos del llamado Período Indeterminado de la enfermedad.

Este posicionamiento ha sido encausado tanto por la Sociedad Argentina de Cardiología como la Federación Argentina de Cardiología, que han asumido la modificación conceptual del período antes llamado “Indeterminado”, pasando a describirlo como un período sin manifestaciones clínicas demostrables.

Para consignarlo de esta forma imponen un criterio de evaluación cardiológica más pormenorizado del infectado, haciendo especial énfasis en el riesgo de desequilibrios neurovegetativos. El ensayo analítico de anticuerpos antimuscarínicos con la realización de pruebas de Holter, ergometría, presurometría, ecocardiografía doppler y de flujo coronario en condiciones de reposo o de apremios (esfuerzo intenso, estímulos térmicos como inmersión de la mano en soluciones con hielo durante varios minutos) pueden poner de manifiesto signos disautonómicos y arritmias diversas, signos que condiciones menos apremiantes no revelan.

Para comprender la importancia médica de la nueva forma de considerar y evaluar la fase de la tripanosomiasis (Enfermedad de Chagas) SIN SINTOMAS Y SIN SIGNOS CLINICOS, en la que se sugiere extremar la indagación clínica de las manifestaciones mínimas de la enfermedad, es necesario asumir que la infección transcurre muy mayoritariamente sin instalar en los portadores ninguna sensación de enfermedad y en los médicos en general la incapacidad de detectar signos, con un examen que, a la luz de las nuevas evidencias, podríamos considerar semiológicamente superficial.

Históricamente se había propuesto que a todo sujeto infectado se lo evaluara tan solo con una placa de tórax y un electrocardiograma. Si ambos se encontraran dentro de parámetros normales, se aseguraba que el infectado tenía buen pronóstico en su evolutividad.

Ahora, como ya lo describimos y tal como lo indican los Consensos sobre enfermedad de Chagas de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología, resulta relevante indagar sobre indicadores clínicos que pueden alertar sobre eventuales desequilibrios del sistema neurovegetativo (autónomo) promotores de la muerte súbita.

La única forma de detectar a la mayoría de los infectados por T. cruzi es buscarlos. La única forma de prevenirlos de un riesgo promotor de irregularidades severas en el desempeño cardiaco, es un acompañamiento cardiológico esmerado y minucioso. El principal disparador de las anomalías funcionales del miocardio en infectados aparentemente asintomáticos y asignológicos, “son los apremios estresantes”. Es insoslayable que esto se presente con elevada frecuencia en el desempeño laboral. Se debe considerar que el umbral para definir “los apremios estresantes” son variables en relación a la modalidad laboral y a las condiciones psicofísicas de cada sujeto.

El riesgo, en el padecimiento chagásico, no solo pone en peligro al portador de la infección, sino, y con frecuencia, a terceros por eventos indirectos. Tomemos por caso el conductor de un transporte que sea un infectado y al que repentinamente un apremio devenido de la propia actividad le provoca una arritmia aguda, que se acompaña como mínimo de un desvanecimiento. El accidente vial puede terminar en un desastre que excederá, y en mucho, al propio conductor afectado por la infección. Este conductor en la actualidad, conforme las normas vigentes, ni siquiera está enterado que la padece.

Se debe habilitar con premura, sin modificar la ley en el texto y en el espíritu, manteniendo la prohibición del examen preocupacional, un mecanismo que establezca la obligatoriedad de detectar la presencia de la infección al inicio laboral. Ante su presencia se debería proceder al acompañamiento cardiológico del afectado.

Legislativamente, el vacío legal presente podría ser resuelto en la reglamentación de la ley que aún no fue concretada.

En otro orden, es relevante que en la Argentina los accidentes laborales cuentan con un régimen de seguros, nominado como “Accidentes de Riesgo de Trabajo”, explotado y comercializado obligatoria y compulsivamente por las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo o ART.

La enfermedad de Chagas es probablemente uno de los más paradigmáticos ejemplos de potenciales eventos de riesgo para el trabajador afectado y los terceros que podrían ser afectados indirectos.

A pesar de lo anterior, la ley específica no contempla la obligatoriedad de evaluar a cada trabajador para la prevención del riesgo, a pesar que, como ya señalamos, la prevalencia de la patología es de un mínimo del 5 % entre los individuos en edad laboral.

El aporte económico para la prima del seguro de riesgo de trabajo es obligación exclusiva del empresario contratante, que contribuye con un 60 a 80 % de un salario mensual/año por trabajador, para cubrir los riesgos de percances en el curso de las tareas y no conoce, como lo señalamos más arriba, quiénes y cuántos son de su masa laboral los afectados por el T. cruzi. Más aún, no está alertado para tomar medidas que insten a la ART contratada a prevenir los riesgos, tomando medidas en la dirección indicada por las instituciones de la Cardiología Argentina.

Es una situación paradigmática con un enorme potencial ejemplificador para todas las Américas que la cobertura de un riesgo pensado para pagar un siniestro se transforme, mediante todas las medidas necesarias para prevenir dicho siniestro en un destacado ejemplo de “Responsabilidad Social Empresaria” hacia los trabajadores en general, pero de la propia empresa en particular.

Los empresarios organizadamente en convergencia con los trabajadores, el Estado, las instituciones de la cardiología y del diagnóstico médico, como asimismo las propias ART, deberían formular un programa para que una fracción del enorme cúmulo de previsión aseguradora sea destinado obligatoriamente a la prevención de un siniestro potencialmente mortal, en lugar de desentenderse del siniestro si este ocurriera, tal como es la práctica actual. El 60 al 80 % de un salario mensual/año es más que suficiente para acompañar en el detalle cardiológico la evolución del sujeto infectado en relación laboral.

El conocimiento médico que se podría acumular sobre esta patología, especialmente en su faz cardiológica, sistematizando la información obtenida de todos los afectados, podría convertirse en un enorme aporte de alcance mundial sobre la patogenia de los trastornos circulatorios coronarios y sus más diversas consecuencias. Crece constantemente la evidencia que la enfermedad de Chagas es antes que todo y principalmente una enfermedad isquemizante a nivel cardíaco con defectos de flujo en la microcirculación coronaria.

Tener presente este rasgo del nuevo paradigma que proponemos y bregar por su concreción ha de ser una de las mayores contribuciones solidarias que el empresariado argentino, que ya eroga por este ítem, podría hacer para el cuidado de la salud global, teniendo en cuenta que las patologías cardíacas son la principal causa de muerte a nivel mundial.

La voluntad empresaria de transformar esta enorme adversidad en una fenomenal oportunidad de ayuda solidaria, en principio hacia la internalidad de su propia empresa, debemos entenderla, como lo señalamos anteriormente, como un nuevo paradigma de la RSE.


“¿Dónde escondiste mi plata, Mendieta?” (Dirigente)

mayo 17, 2015

 

mendieta

“Mendieta … ¿dónde escondiste mi plata, perro taimáu? … Porque a la casa de Inodoro Pereyra no llega …”

¿Por qué los médicos no nos salimos del “sálvese quien pueda”, típico de los ’90, y acompañamos mejor a nuestros Dirigentes, sean de Entidades Gremiales o Científicas?

¿Por qué siempre los médicos tenemos que aceptar que al “valor” de nuestros honorarios los fijen “otros”?

Si alguien me contesta que es por la gestión de nuestros dirigentes, le respondo que se equivoca.

Algo me dice que el público no médico y muchos colegas no tienen muy en claro al tipo de relación que tiene un médico con sus dirigentes:

Un dirigente médico es alguien que por vocación se capacitó, se formó y ejerce ese rol con la autoridad que le confieren el resto de los médicos que lo han elegido democráticamente y confían en que serán bien representados por él.

El médico, a través de su voto y participación, es quien confiere la autoridad y representatividad a su dirigente, pues “solo” no puede negociar con los diversos actores de los subsectores de salud, especialmente las obras sociales y empresas de medicina prepaga. Humanamente es imposible sino a través de sus instituciones, comandadas por los dirigentes que eligió para que lo representen en las diversas negociaciones de aranceles, facturación, gestión de cobranzas, etc.

Pero esta relación es bidireccional: el dirigente debe rendir cuentas a sus representados de todo lo logrado, lo que está haciendo y lo que piensa hacer para mejorar la situación común.

¿Qué logra un dirigente? Lo más que puede en defensa de sus representados. Esa es su misión.

¿Todos los representados están conformes con lo que logra? Muchos sí y muchos no. Pero … “es lo que hay, es lo máximo que se pudo conseguir, lo toma o lo deja”.

Es así de simple.

Muchos objetan que los dirigentes médicos ganan demasiado.

Creo que no, creo que es lo inverso y me explico:

En los tiempos que corren es impensable que un dirigente médico pueda equilibrar su gestión gremial con su gestión personal o práctica profesional. A ese “ideal” lo logran sólo unos pocos, generalmente pagando con sus vidas anticipadamente ese costo. 

Si un médico decide dejar de lado su vida profesional para dedicarse a ser dirigente de una entidad médica, no tiene ingresos por su profesión, pasa a cobrar un sueldo y, obviamente, se le pagan sus gastos de representación.

Imaginemos que un ginecólogo de 45 años asume un rol dirigencial que es muy activo y le impide dedicarse a su profesión, en la cual se desempeñaba durante 20 años, ya con una cartera de pacientes, reputación e ingresos estables y crecientes … se mantiene en el cargo de dirigente durante 10 años y luego termina su mandato u otro colega pasa a ejercer su cargo luego de derrotarlo en una elección. ¿Qué pasa con el ginecólogo?

Vuelve al “llano” a “empezar de cero”, pero ya con 55 años y sin esos ingresos fijos. Debe hipotecar su casa para actualizar el consultorio y sobrevivir hasta que comience a percibir sus honorarios por su trabajo, hacer nuevamente cursos de capacitación universitarios en su especialidad para acreditarse, etc., etc., etc. Como dicen en España: “El tío queda fregao“.

Y la contraparte: ¿Qué pasa con la Experiencia y Know-How, Know-Who y Know-How-To-Do-It que acumuló ese dirigente a lo largo de 10 años al mando de una Institución o de un sector de la misma? ¿Cómo se enfrenta a las negociaciones y conflictos habituales un dirigente nuevo sin esas habilidades a los Decision-Takers de Empresas de Salud, Obras Sociales, Mutuales, etc., que con ejecutivos altamente profesionales han atravesado y sobrevivido las gestiones de varios gobiernos y ministros de Salud y Economía, haciendo sobrevivir y crecer sus Unidades de Negocios?

Creo que deberían reformarse algunas cosas para que nuestros dirigentes estén más tranquilos respecto a su futuro personal y el de sus familias, como asimismo proteger a las mismas Instituciones de su ausencia.

El “Delfín” debería ser preparado con muchos años de anticipación si reúne el perfil adecuado. Ejemplos sobran: Citibank, Toyota, etc. 

Por ejemplo, luego de tantos años de gestión y para no echar por la borda tantos años de experiencia, el dirigente que egresa debería ser contratado como Asesor por las Instituciones, con un ingreso digno. También se podría contratarle un seguro de desempleo que le permita vivir dignamente hasta su jubilación o, por lo menos, varios años, hasta que la actividad asistencial u otra que elija le permita tener ingresos comparables.

Sino, cuando el dirigente médico cese en su gestión, se quedará mirando a su perro y le preguntará lo mismo que hoy le preguntamos al nuestro:

“Mendieta … ¿dónde escondiste mi plata, perro taimáu?”

¿Discutimos estas propuestas en nuestras Entidades, mientras (de paso) vemos cómo podemos hacer para mejorar nuestros pobres ingresos?

Recuerdo unas palabras del genial catalán, Joan Manuel Serrat:

“Quien defiende los Derechos de los demás, sólo está actuando en defensa propia.” Y pregunto: “¿Quién defiende al que nos defiende?”. “¿No será hora de “Profesionalizar” a nuestros Dirigentes Médicos?”.

Abajo hay lugar para disentir por escrito.


“Colegas” Chinos y demás.

febrero 24, 2015

Primero, aclaro que no soy un experto en Seguridad, Geopolítica, Terrorismo y demás etc. Escribo desde mi lugar de ciudadano común que se inquieta por algunas cosas.

Hace varias semanas, me llamó mucho la atención este artículo sobre porqué el ISIS es tan poderoso (y peligroso).

Luego, recientemente, este artículo de Clarín, junto a otros medios, aborda un tópico que ya superaba lo esperable sobre un grupo terrorista, que ya demostró no ser eso sino un verdadero ejército. Un ejército que no respeta las Normas de la ONU o el Convenio de Ginebra sobre el tratamiento a los prisioneros, tal cual lo revelan sus propias fotografías de ejecuciones masivas. Como ésta.

Isis

En realidad, por el primer artículo y los demás que aparecen en la Prensa, el ISIS sería un mix espantoso de terrorismo y ejército que no respeta las Reglas internacionales de una Fuerza Armada. Ni siquiera las propias, ya que ha ejecutado a sus propios miembros en nombre de algo.

Sin embargo, es curioso que este ISIS dirija sus amenazas o “logros en combate” al Oeste o Mundo Occidental, por la vía que sea, fotos, videos, etc.

Todo parece indicar que, a diferencia de AlQaeda, Hezbollah u otras organizaciones terroristas vernáculas, como las fogoneadas por el Che Guevara, sea Montoneros, ERP o Tupamaros, que instruían a sus “Células” y luego las dejaban solas para que busquen el financiamiento de sus actividades terroristas por sí mismas, este Ejército no se maneja así.

Todo parece indicar que tiene un núcleo financiero unificado, desde el cual se recauda el dinero y se redistribuye. Sin bien tienen esa capacidad operativa hay UNA fuente de financiamiento potencial que no tocan: el Narcotráfico. Y hay una razón muy sencilla para que no se metan en ese territorio, excepto la venta de drogas al menudeo:

Los Narcotraficantes tienen sus propias reglas y no se puede invadir su territorio de caza, su mercado, sin dar algo a cambio.

Una Organización de Narcotráfico lastimada en sus intereses sería el peor enemigo del ISIS al compartir sus mismos métodos. Un misil “Narco” bien dirigido al “Corazón Financiero Itinerante” del ISIS sería el fin del ISIS en sí mismo, porque el poder Narco tiene muchas décadas de evolución y ambos lo saben. Ambos pueden proceder a hacer lo que sea necesario sin requerir la autorización de la ONU, un Parlamento o cualquiera otra Institución Internacional que quiera detenerlos o ponerse al medio. Por eso, se amenazan uno a otro en la disputa por el mismo Trofeo: El Dinero de Occidente.

También se han denunciado ejecuciones de Médicos que se negaron a obtener órganos de los prisioneros ejecutados por parte del ISIS, que revela que también obtienen financiamiento de la venta en determinados mercados de venta ilegal de órganos destinados a trasplantes.

El problema que tendrán que enfrentar, tarde o temprano, ambos Ejércitos Sin Nación (eso es lo que son) es nada menos que China, que sí es una Nación con un Ejército formidable.

Se podrán preguntar el porqué de este planteo o llamado de atención desde un punto de vista médico o biológico.

Biológicamente, múltiples “células malignas” demandan un gran trabajo para poder destruirlas a todas. Un único “tumor maligno” es más fácil de eliminar, al igual que sus metástasis. Extirpado el “Tumor Primario”, las comunicaciones con sus “Metástasis Focales” se interrumpen y, generalmente, mueren.

Si China tiene la capacidad de hacerlo, la pregunta obligatoria sería “¿Por qué China, pudiendo hacerlo en un instante, no lo hace?”

¿No tendrán algún interés en común por ese mercado oscuro?

Sin embargo, es conveniente recordar algunas cosas sobre China y su manera de desempeñarse, intervenir militarmente o financiarse sus “Gastos Operativos Menores”.

La más pura verdad es que pienso que la famosa “Justicia China”, que muchos anhelamos para nuestros políticos corruptos, no es de aplicación efectiva en nuestros países en términos “legales”, sino que anhelamos que paguen sus delitos con penas de cárcel.

Ahora, que las relaciones de nuestro país con China se han fortificado política y financieramente, cabe que repasemos algunas cosas.

Uno repasa cosas como este viejo artículo de El País (España), y lee testimonios como éste:

EL VIAJE DE ÓSCAR
Un hígado por 130.000 euros
Tras serle denegado en España, salvó su vida pagando por un trasplante en el hospital de Tianjin en China. Óscar Garay relata a EL PAÍS cómo funciona lo que las organizaciones sanitarias llaman ‘turismo de trasplantes’. Como el suyo sólo hay dos casos más (registrados) en España

por BORJA ECHEVARRÍA – Madrid – 14/03/2010

“El 15 de septiembre, tras recibir la noticia, Óscar decidió beberse todos los gin-tonics de Bilbao. A lo grande, dispuesto a terminar con seis meses de sequía, juntó a sus amigos para anunciarles que, en el mejor de los casos, le quedaba un año de vida. Estamos en 2008. En el hospital de Basurto, la doctora que lleva su caso le acaba de comunicar que no cumple el protocolo para entrar en las listas de trasplantes de hígado. A partir de ahora ya sólo resta esperar y tratar de sufrir lo menos posible. Óscar se bebe Bilbao y, dando tumbos, cruza el parque de Doña Casilda hasta llegar a su casa. Al hígado ya le podían ir dando.

Tráfico de órganos sin tapujos en China

Lejos de casa

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El viaje de Óscar Garay

FOTO CEDIDA POR LA FAMILIA – 14-03-2010

Lejos de casa. Garay circula en coche por una ciudad de China. A pesar de haber pasado casi ocho semanas en ese país, casi no tiene recuerdos del viaje. En total estuvo 52 días. Fue operado el 11 de diciembre de 2008 y volvió a España el 12 de enero de 2009.

Momentos antes de entrar en el quirófano le pidieron 10.000 dólares más: o pagaba, o el hígado sería para otro.

Al volver de China, con “un pie en el otro barrio”, Óscar fue acogido en el hospital de Cruces. Se recuperó.

Óscar tiene una certeza: si no hubiese cogido aquel avión en noviembre de 2008, hoy estaría muerto.

Catorce meses después, resiste. Su calidad de vida no es la mejor, y al menos dos veces ha pasado por situaciones críticas.

Aunque este país es líder mundial en donación y trasplantes de órganos, con una tasa de 34,3 por millón de habitantes, los números demuestran que es insuficiente.

Las ONG insisten: “Tienen una cosecha de órganos que obtienen de miles de personas que pasan por sus campos de concentración”

La mujer de Óscar:”Sé perfectamente que este tema puede levantar muchas suspicacias. Pero quiero que la gente sepa que fue una decisión muy meditada, nada frívola, y la tomamos plenamente conscientes del riesgo que suponía”

Aquel día fue su última concesión a la melancolía. No estaba dispuesto a rendirse por el simple hecho de que el sistema de salud español no diera respuesta a su problema. “Un mes después de la realización de la segunda quimioembolización se realiza nueva resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se objetiva progresión de la enfermedad tumoral. Ante este hecho se desestima el tratamiento quirúrgico (trasplante hepático o resección) y se informa al paciente de la situación.

Diagnóstico: Hepatocarcinoma multicéntrico, tratamiento con quimioembolización arterial selectiva (dos veces) sin respuesta, progresión tumoral, cirrosis hepática VHC”. Así concluye el informe del hospital de Basurto, perteneciente al Servicio Vasco de Salud.

No hay espacio para la esperanza… al menos, no en España.

Los rumores vuelan en Bilbao, y Óscar, que vive aquí desde que nació en 1957, ha escuchado hablar de un amigo de un amigo que viajó a China para trasplantarse un hígado. Un caso insólito. La Organización Nacional de Trasplantes sólo tiene registrados tres en España -además de cuatro de riñón: uno también en China y al menos otro en Pakistán- y hasta hoy se mantenían en el más absoluto de los secretos.

El último es el de Óscar Garay. Dos meses después de que le confirmaran que no entraba en la lista de trasplantes aterrizaba en Pekín junto a su mujer, Teresa.

El 11 de diciembre, previo pago de aproximadamente 130.000 Euros, le operan en el hospital Número 1 de Tianjin (Tianjin First Center Hospital, en inglés). En total fueron 52 días. Él apenas tiene recuerdos de esas casi ocho semanas en China. Lo pasó mal, muy mal. Ella, también, “probablemente, peor”, dice Óscar, pero a Teresa no se le olvida cada detalle del viaje. “Turismo de trasplantes”, lo llaman desde las organizaciones sanitarias. A ellos la experiencia les parece de todo menos turística.

Liderazgo insuficiente

En 2009, 1.099 pacientes recibieron un trasplante hepático en España, pero otros 127 murieron mientras aguardaban en la lista. Y aunque este país es líder mundial en donación y trasplantes de órganos, con una tasa de 34,3 por millón de habitantes, los números demuestran que es insuficiente. En 2009, la cifra de donantes, la de trasplantes renales y la de pulmonares aumentó, pero la de hígados descendió ligeramente. La caída de donaciones procedentes de personas fallecidas en accidentes de tráfico no ha impedido que se bata un nuevo récord -4.028 en total-, aunque probablemente sí haya influido para conseguir menos hígados -de los 1.099, sólo 29 procedían de personas vivas-. A 31 de diciembre de 2009, 5.400 enfermos se encontraban en la lista de espera para recibir un órgano, 722, el hígado, según los datos publicados por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Por supuesto, en cualquier estadística no hay mención ni a Óscar ni a las otras dos personas que viajaron a China buscando una alternativa.

Rafael Matesanz, director de la Organización Nacional de Trasplantes, asegura que son hechos muy recientes y que los tres receptores están vivos. Cuando recibe la llamada del periódico ya conoce perfectamente cada caso, hasta los detalles más pequeños. Hace unos meses se pusieron en contacto con todos los equipos de trasplante de España para recabar información. Matesanz considera prácticamente imposible que haya algún caso más, pero sabe que a partir de ahora el riesgo de que se genere un efecto mimético está ahí. Consciente de que la impotencia puede llevar a un enfermo a tomar este camino, dice: “Hay que entender, aunque no se comparta, que una persona desesperada haga esto. Es un reflejo universal. Pero, al mismo tiempo, la ONT está muy volcada en luchar contra el turismo de trasplantes. Ni médica ni éticamente comparto esta práctica“. Precisamente, los 23, 24 y 25 de marzo de 2.010, Madrid acogía una Conferencia de Alto Nivel sobre Trasplante de Órganos, con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Trasplantes. Entre los asuntos que se iban a tratar figuraba el del comercio de órganos, y uno de los lemas elegidos era: “Por la autosuficiencia y contra el turismo de trasplantes”.

China, con todos los focos encima, aparece entre los 72 países invitados.

Órganos de ejecutados

Óscar comprende el debate, las aristas en las que se mueve. No lo rehúye, ni ignora todo lo que se cuenta sobre China. Los condenados a pena de muerte y el comercio de órganos están presentes en las conversaciones, igual que la altísima probabilidad de que su nuevo hígado venga de un ejecutado por el régimen de Pekín. El sistema de donaciones en China no está desarrollado y los órganos vitales, como es el hígado, proceden de cadáveres. “Los indicios apuntan claramente a condenados a pena de muerte. La OMS calcula que entre un 5% y un 10% de los trasplantes de riñón se hacen bajo comercialización, pero con China es muy difícil tener cifras“, sostenía Matesanz.

Países como Pakistán, India, Filipinas, Egipto, Rumania, Moldavia, Perú, Ecuador y Colombia facilitan órganos a enfermos de naciones ricas. España vive muy ajena a esta problemática, no así otros países europeos. “En Reino Unido y Alemania hay muchos más casos. Los británicos viajan a Pakistán y a la India, y los alemanes, al sureste asiático o al entorno de la antigua Unión Soviética”, aclaraba el Dr. Matesanz.

El abogado de derechos humanos Carlos Iglesias, que en 2003 presentó en la Audiencia Nacional una querella por torturas y genocidio contra el ex presidente Jian Zeming y contra Luo Gan (coordinador de la oficina 610, creada para controlar al movimiento espiritual de inspiración budista Falun Gong), incide en la misma cuestión: “Por cultura, ellos no donan órganos. Y además, contrariamente a Taiwán y Hong Kong, tampoco ha existido política de concienciación para donantes”.

“Tienen una cosecha de órganos que obtienen de miles de personas que pasan por sus campos de concentración”. Sin embargo, por encima de datos más o menos fiables y de las múltiples evidencias, Óscar tiene una certeza: si no hubiera cogido aquel avión a mediados de noviembre de 2008 hoy estaría muerto; su mujer, viuda, y su madre, sin su único hijo. El día en el que le dieron la noticia en Basurto ella le acompañaba.

Rosi tiene 77 años, la energía de una mujer de 35 y, tirando de tópico, el carácter duro de las mujeres vascas. “Entramos en la consulta y le dijeron: ‘Malos resultados, no se ha podido hacer nada’. La quimioembolización no había funcionado. Óscar preguntó que cuánto le quedaba de vida y la doctora le respondió que entre 6 y 12 meses. Él se quedó aparentemente tranquilo y dijo: ‘Bueno, pensaré que me ha tocado la Loto. Todos tenemos que pasar por esto’. Y a partir de aquel día yo me empecé a poner mala”. Al salir del hospital se marcharon a comer juntos, antes de que Óscar rompiera su abstemia de los últimos meses -“de eso me he enterado ahora, pero ya no volvió a beber después”, recuerda con humor-. Pasado el shock de las primeras horas empezaron a mover todos los hilos con el único objetivo de salvar a Óscar. A cualquier precio, en cualquier lugar del mundo. Acudieron a la Clínica Universitaria de Navarra, hablaron directamente con prestigiosos médicos españoles, en Barcelona, en otras ciudades. Y nada. “En este caso no cumplía los requisitos para un trasplante. El Servicio Vasco actuó correctamente. Se aplican los Criterios de Milán, establecidos internacionalmente para seleccionar pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma. No hay duda sobre esto. Cuando no se cumple, el enfoque terapéutico es otro. Lo más importante para hacer un trasplante es que se pueda extirpar un tumor, que haya posibilidades de supervivencia. Estamos en la obligación de seleccionar bien a quién se dedica un órgano. Cuando se adopta la decisión de incluir a alguien en la lista de espera debe tener una posibilidad de supervivencia adecuada. La media de un trasplantado de hígado en España es superior a 14 años y algunos han llegado ya hasta los 25″, detallaba Matesanz.

Mientras Óscar estuvo en China, Rosi hablaba con él y con su nuera dos veces al día a través de Skype. “Nunca decía que se encontraba mal, ni aquí ni allí. No me enteré de muchas cosas de las que estaban ocurriendo en Tianjin. Si por mí fuera, no le habría dejado volver en las condiciones en las que llegó a España. Pero hubo momentos en que creí que a mi hijo no le veía más”, recuerda. Treinta personas fueron a despedirle en Bilbao cuando el 21 de noviembre de 2008 viajó hacia Pekín, y bastantes más le recibieron a su regreso, el 12 de enero. Ella no fue a Sondika. Habían sido probablemente los dos peores meses de su vida y no estaba preparada para ver a Óscar bajar del avión con 20 kilos menos y en aquel estado. Fue ella quien pagó la operación. ¿Cómo iba a dudar entre 130.000 euros y la vida de su hijo? El dinero nunca fue el problema en este caso. Lo difícil fue llegar hasta allí.

Tianjin es una gran urbe china con casi 12 millones de habitantes y a sólo 137 kilómetros de la capital. En el tren rápido se llega en media hora. Diciembre es duro, con un clima frío y seco, a pesar de estar junto al mar, en el extremo norte del Gran Canal que conecta los ríos Yangtze y Amarillo. Es una ciudad con un fuerte desarrollo, empujado por la industria petroquímica, textil, el automóvil y la metalurgia, además de la planta de EADS que comenzó a funcionar en 2009. En el distrito de Nankai se encuentra el hospital Número 1 de Tianjin, uno de los más importantes de China para trasplantes de órganos y pionero en los de hígado.

“Te van sacando dinero por todos lados “

A principios de octubre, el intercambio permanente de correos electrónicos es ya un hecho. Los contactos a través de amigos españoles llevan a un médico del Ministerio de Salud chino, que es quien hace de intermediario con el doctor Shen Zhongyiang, presidente del hospital. El 17 de octubre, siempre en inglés, le solicitan a Óscar datos personales y clínicos “para llevar a cabo un trasplante de hígado”, incluido el nombre del hospital español y los médicos que le habían atendido. Después de varios correos durante la segunda quincena de octubre, el 3 de noviembre llega la confirmación esperada. “Me alegro de comunicarles que nuestro presidente acepta que venga para la operación. Puede venir lo antes posible. El coste de la operación es de 115.000 dólares [la cantidad finalmente fue bastante mayor: “te van sacando dinero por todos lados”, recuerda Teresa], lo que incluye el tratamiento preoperatorio, la operación, la asistencia médica posterior y el cuidado de las enfermeras, la medicación, la persona que se ocupa de las traducciones (habla inglés y chino y también se encarga de gestiones), la seguridad, la habitación en un hotel para un pariente y el transporte entre el aeropuerto y el hospital. Si la hospitalización excede de un mes deberá pagar 147 dólares por cada día. Si termina con sus trámites, por favor infórmeme de la hora de llegada para que organice que un coche le recoja en el aeropuerto de Pekín, y también para fijar la hora de la operación”. En correos sucesivos se habla de la forma de pago, de los bancos a utilizar o de que un visado de turista será suficiente para entrar en el país.

La persona que lo planificó todo desde China escribe en un perfecto inglés. En una de sus últimas comunicaciones, el 16 de noviembre, explica que no debe transferirse dinero a la cuenta del hospital, sino a una cuenta personal de la que irá sacando fondos progresivamente. El 23 de noviembre Óscar llega a Tianjin, poco más de dos meses después de que en Basurto le rechazaran como candidato a trasplante. Junto a él, su mujer. Una semana antes de emprender viaje se han casado. Por lo que pueda pasar. Porque llevan 17 años juntos y quieren que todo el mundo sepa que ésa es su voluntad. Lo han hecho en Bilbao, únicamente con sus madres y una pareja de amigos. “Sé perfectamente que este tema puede levantar muchas suspicacias. Pero quiero que la gente sepa que fue una decisión muy meditada, nada frívola, y la tomamos plenamente conscientes del riesgo que suponía”, nos escribe Teresa en un meditado correo.

Y sigue: “Pero cuando la persona que está en el filo decide luchar por vivir, los que le rodean sólo pueden estar ahí. Me gustaría que se trate el problema con respeto, igual que nosotros respetamos las decisiones de la ONT y sabiendo que el tiempo que le quedaba a Óscar era muy breve. Gracias al amor de una madre hacia su hijo y con el respaldo incondicional de nuestras familias y amigos, que nos apoyaron en su día y lo siguen haciendo día a día, pudimos hacer realidad la oportunidad que nos habían ofrecido. Su estancia en el hospital fue como la de cualquier paciente en España, pero rodeado de cientos de enfermos chinos y extranjeros, nunca apartados ni con tratos de favor. Más bien al contrario: fue duro, muy duro, por las barreras de idioma, culturales, la soledad y la lejanía de las personas en las que te apoyas diariamente. Y sin saber si iba a volver con él o sola con las maletas y la amargura. Pero afortunadamente volvimos. Salvamos las primeras suspicacias y ahora es atendido por un equipo médico que está ahí para lo que necesite. Sólo puedo dar las gracias a todos los que nos han ayudado; y a los que no comparten lo que hemos hecho, que al menos comprendan que no ha sido un camino de rosas. Aunque cada día se va pareciendo más…”. Hemos hablado muchas horas, pero Teresa ha querido sentarse ante el ordenador y explicarse en soledad, sin el periodista que le pregunta por los hechos o le plantea debates morales.

Denuncias de Falun Gong

Unos días antes, en el Café Comercial de Madrid, Carlos Iglesias escucha por primera vez la historia de un español que viaja a China para que le trasplanten un hígado. Lleva muchos años investigando sobre el comercio de órganos, y como abogado de Falun Gong (un culto diabólico para el Gobierno chino) consiguió hace cuatro meses que el juez Ismael Moreno, de la Audiencia Nacional, cursara una comisión rogatoria a China con la intención de interrogar al ex presidente Jiang Zemin y a otros cuatro dirigentes del régimen. La querella, en relación con la muerte de seguidores de Falun Gong entre 1999 y 2002, fue presentada en 2003. Este movimiento cifra en más de medio millón el número de personas asesinadas, además de crímenes de extracción masiva de órganos internos para utilizarlos en trasplantes a occidentales.

“En noviembre de 2006 vino a España David Kilgour , ex secretario de Estado canadiense y autor, junto con David Matas, de un informe sobre alegatos de extirpación de órganos a practicantes de Falun Gong en China. Se lo entregó a la Organización Nacional de Trasplantes y les pedimos a ellos y al Ministerio de Sanidad que dieran instrucciones y recomendaran no viajar allí. No sólo por la procedencia de los órganos, sino por la propia supervivencia del paciente. La ONT no da datos ni advierte en su página web de los riesgos a la gente que pretenda viajar”, denuncia Iglesias.

El informe concluye que “sus órganos vitales (de prisioneros de Falun Gong), incluyendo corazones, riñones, hígados y córneas, fueron prácticamente sustraídos simultáneamente de manera no voluntaria para venderlos a precios elevados, a veces a extranjeros, quienes normalmente tienen largas esperas para las donaciones voluntarias de tales órganos en sus países de origen”. En el apartado de recomendaciones sostiene que “los Estados extranjeros deberían promulgar leyes extraterritoriales que penalicen la participación en una sustracción de órganos sin consentimiento”.

Además, como reclama Iglesias, “deberían advertir a los viajeros, avisando a su población de que los trasplantes de órganos en China provienen en su mayoría de presos que no dan su consentimiento, ya sean sentenciados a muerte o practicantes de Falun Gong”.

La actual legislación española no prohíbe viajar a otro país y pagar por un órgano. Y sin embargo, en el Sistema Nacional de Salud “nadie puede donar ni recibir un trasplante con otras intenciones o medios que no sea la solidaridad altruista”. “Con nosotros, desde otros países tratan de hacer turismo de trasplantes, pero no les dejamos. Nuestra postura es clara en contra de este fenómeno, y la ministra Trinidad Jiménez anunció hace unos meses que en la modificación del Código Penal se tipificaría, como una ley extraterritorial -será delito aunque se lleve a cabo fuera de España-, la compra de órganos”, cuenta Rafael Matesanz. La reforma legal ya está en marcha.

Clientela multinacional

Por los altavoces del First Central Hospital llaman a Ma Zengshou. Es el nombre con el que han bautizado durante su estancia en Tianjin a Óscar Garay, ‘Señor caballo con una larga vida’. Tiene 51 años y un día antes de la operación cumple 52. De momento suma. Lo celebra. La vida allí no es sencilla, aunque cuentan con una traductora, Cindy, que trata de facilitársela. El hospital dedica algunas de las plantas más altas a los pacientes que van a recibir un trasplante. De muerto a vivo, pero también de vivo a vivo. Durante el mes que pasó ingresado -entre el 10 de diciembre y el 12 de enero; las semanas anteriores sólo acudía a revisiones- no vio a más occidentales. Coreanos, egipcios, paquistaníes, saudíes, yemeníes o japoneses poblaban su planta y, sin duda, estaban mejor organizados que él. “Cada paciente egipcio, por ejemplo, siempre iba acompañado de un hombre y una mujer. Él se ocupaba del dinero, y ella, de la cocina”, recuerda Óscar. Una de las cosas que no sabían es que tendrían que cocinarse ellos mismos. “Todo el hospital olía a platos árabes”, cuenta Teresa. En una habitación de la planta, los clientes se preparaban la comida y el trasiego era constante. “Compramos un hornillo y sartenes. Hacíamos pollo frito, lentejas, pechugas. Iba por las mañanas al mercado y cocinaba en el hospital. La traductora nos hizo una lista para que también compráramos toallas, papel higiénico, esponjas o jabón. Nadie nos avisó. La limpieza era terrible, con esa mezcla de olores. La encargada de limpiar pasaba un kleenex por dos sitios y se marchaba”, explica Óscar. “Los egipcios, en cambio, es como si fueran por agencias. Lo tenían todo perfectamente ordenado”, continúa Teresa. Si alguien lo pasó muy mal en Tianjin fue ella. Cuidar a Óscar, moverse en otro idioma en el laberinto administrativo del hospital, bancos, problemas con los hoteles, llamadas a España, cocinar, la incógnita siempre presente de si volvería sola… “Para Teresa fue durísimo. Pasó muchas horas sola. Creo que no iría otra vez. Cogimos la bolsa y el avión sin saber nada”, dice Óscar, mientras ella hace un gesto sencillo de traducir: volvería, seguro. “Aunque soy mujer, solía fumar con los egipcios. Nos hicimos amigos y aún hoy mantenemos el contacto a través de Facebook. Nos daban masajes y nos invitaban a comer. No sé qué habría hecho sin ellos”, añade.

El tema del dinero fue un trajín. En Bilbao, sus amigos abrieron una cuenta dispuestos a sufragar lo que hiciera falta, aunque fue la madre de Óscar quien puso finalmente los 130.000 euros que costó el trasplante. Teresa, nada más llegar a China, abrió una cuenta en el Industrial and Commercial Bank of China (ICBC), de donde iba sacando cada día distintas cantidades en dólares que cambiaba en el hospital a yuanes. La clave estaba en el hombre del maletín, un tipo que vivía en los pasillos y que lo mismo vendía tarjetas de teléfono que tabaco. Era el conseguidor. Pero fundamentalmente era la persona que en función de la fluctuación del yuan respecto al dólar cambiaba el dinero para ir pagando en una ventanilla todos los costes -el hospital elegía con mucho tino qué días había que hacer ingresos-. Aproximadamente desembolsaron 45.000 euros hasta el 11 de diciembre, y el resto lo pagaron ese mismo día, antes de pasar a quirófano.

Uno de los momentos más truculentos se vivió esa mañana. “A las once y media me comunicaron que había llegado un hígado compatible. Me afeitaron el cuerpo. Y, de repente, con la cara descompuesta, entró la traductora en la habitación y dijo que el presidente del hospital pedía 10.000 dólares más o tendríamos que esperar, que había otro paciente al que también le podían trasplantar ese hígado. Teresa y yo nos miramos y dijimos que sí. No podíamos esperar más. Ella se marchó a toda prisa al hotel, cogió el dinero, buscó al conseguidor y cambió lo que faltaba. A las tres me operaron“.

Catorce meses después, Óscar resiste. Su calidad de vida no es la mejor del mundo, y al menos en dos ocasiones ha pasado por situaciones críticas. Tras la intervención sufrió rechazo y una insuficiencia renal aguda. En las últimas semanas ha evolucionado favorablemente. No todos los que fueron a China pueden decir lo mismo. En marzo de 2006, un estadounidense, Eric de Leon, viajó a Shanghai para un trasplante de hígado. Pagó 110.000 dólares. En su país no cumplía los protocolos y a los 50 años le habían dado un año de vida. Un caso muy similar al de Óscar, salvo que Eric y su mujer, Lori, fueron contando y documentando gráficamente todo el proceso en tiempo real a través de un blog. Eric tenía dos hijos y quería verles crecer, explicó entonces al San Francisco Chronicle. Según los datos que manejaba el periódico californiano, alrededor de 17.000 estadounidenses necesitaban un trasplante de hígado en 2004 y sólo 6.100 lo consiguieron. Tasas mucho más bajas que las de España. El 17 de marzo, Lori escribe: “El doctor le dijo a Eric que era muy afortunado. Le habían puesto un hígado de 20 años. Joven y saludable. Hmmm… ¡Quizá por eso Eric se siente ya tan bien! Está aburrido de pensar. En parte porque no ha sido capaz de dormir mucho. Además está un poco paranoico. Piensa que las enfermeras están jodiéndole. Tony dice que la paranoia es normal y que es uno de los efectos secundarios de las medicinas antirrechazo. Creo que también tiene algo que ver con la barrera del idioma”. La última entrada en el blog dice: “In loving memory of Eric G. De Leon. 20 de abril de 1955-22 de septiembre de 2008″.

Presión internacional sobre China

Óscar no sabe nada de su donante. Volvió a España el 12 de enero de 2009 con un informe de dos páginas firmado por el doctor Cheng Pan. Ni rastro de su edad, sexo, procedencia o características del hígado. Nada de su anatomía patológica. Apenas 10 líneas sobre el tratamiento que debía seguir en Bilbao. Los primeros meses fueron un calvario. “Llegué hecho un cristo al hospital de Cruces. No sabían nada de que me había ido a China y estuve una semana aguantando porque no me daban cita. Me estaba muriendo. Primero me atendieron en casa, hasta que ingresé por urgencias. Tenía un pie en el otro barrio”, recuerda. Pasó por varios fallos renales y se recuperó, pero una estenosis biliar le produce infecciones y le obliga a llevar de manera permanente una bolsa para recoger la bilis drenada. Muchas de las complicaciones en estos casos suelen derivarse de la misma cirugía. Que las autoridades sanitarias estén oficialmente en contra de que se pague por un órgano no implica que ahora no sea correctamente atendido, como un paciente más. “Cómo se ha portado el hospital de Cruces ha sido fantástico”, asegura su madre. “El Servicio Vasco de Salud ha actuado correctamente. No se discute que haya que darle cobertura ni se puede cuestionar cómo ha obtenido el órgano a la hora de seguir el tratamiento”, aclara Rafael Matesanz.

Óscar quiere seguir peleando. Su sueño es, ahora sí, entrar en las listas para otro trasplante de hígado. Esta vez en España. Los especialistas juzgarán si cumple los requisitos, pero para el máximo responsable nacional nada de lo que haya podido hacer Óscar juega en su contra: “Si necesita un trasplante, se plantearán los mismos criterios que la otra vez. Sin penalizaciones”.

En los últimos tiempos, la presión internacional para acabar con la compra de órganos ha aumentado. Incluso el Gobierno chino ha dado pasos públicamente en esa dirección. Sin embargo, la realidad es que las puertas del país asiático parecen abiertas para quienes buscan una oportunidad. En agosto pasado, Pekín anunció que ponía en marcha un sistema de donaciones para reducir la dependencia de los órganos de presos ejecutados. Huang Jiefu, viceministro de Salud, reconocía esas prácticas, pero aseguraba que se hacían previo consentimiento. “Si vas a ser ejecutado, especialmente en un sistema tan poco transparente, no tienes opciones reales“, respondía a Human Rights Watch Song Wenli, director del departamento de trasplantes de riñón del Tianjin First Center Hospital, quien aseguró esta semana, en una consulta telefónica desde Pekín destinada a un supuesto paciente extranjero, que en este hospital “no se realizan actualmente trasplantes a extranjeros”, informa José Reinoso. Preguntado si el año pasado se habían efectuado ese tipo de intervenciones, respondió: “Ahora no las hacemos. El Departamento Estatal de Sanidad ha ordenado que no las hagamos”. Días después se hizo la misma llamada en nombre de EL PAÍS. Jiang Wentao, responsable del departamento de trasplantes de hígado, respondió a las mismas cuestiones. “No, ya no hacemos, es política estatal”. ¿Desde cuándo? “No es oportuno decirlo. Deberías preguntar al director. Mi responsabilidad es el cuidado médico”.

Esto es un resumen de la conversación: “Mi nombre es Antonia y vivo en España. Mi marido, Jaime, necesita un trasplante de hígado y estamos desesperados. No tenemos oportunidad en el servicio de salud español y sois nuestra última opción. Él quiere viajar a su país. ¿Qué tenemos que hacer? Los médicos nos han dicho que no vivirá más de un año y hay que moverse rápido. Gracias”.

Las respuestas a los mails siempre fueron muy rápidas. “Hola, Antonia. Le paso el caso al hospital y trataremos de ayudar a su marido. Necesitamos su informe médico para hacer el diagnóstico y preparar la posible operación. Espero respuesta”.

Antonia: “Me dijeron que la operación cuesta alrededor de 115.000 dólares. No somos una familia con mucho dinero y si vamos a viajar a China deberíamos ir hablando ya con los bancos. ¿Es éste el coste en 2010? ¿Cómo debemos pagar? Estamos muy preocupados porque el tiempo corre”.

Pocas horas después recibimos la contestación más concluyente: “Realmente antes costaba 125.000 dólares, pero según transcurre el tiempo el precio está subiendo (‘is getting higher and higher’ decía exactamente). El coste de 2010 aún no lo tenemos cerrado. Te informaré según tenga más noticias”.

A partir de ahí, los siguientes correos entran en la forma de pago y queda claro que debe entregarse todo el dinero antes de entrar en el quirófano. El hospital se queda a la espera de recibir el informe médico desde España. A los Jaimes, como en su día a Óscar y a los otros dos casos españoles, en algunos lugares de China les siguen dando la bienvenida.

Todo esto me hace recordar a una Editorial de la Revista Persona, que publicaba mensualmente el Prof. Dr. Ricardo Rabinovich-BerKman. Decía así, como copio y pego debajo:

Editorial

CHINA:

LA SOMBRA DE 1936

    El 10 de marzo de 1959, mientras en Buenos Aires yo resolvía finalmente salir a conocer cómo era el mundo extrauterino, miles de monjes budistas se congregaban ante las puertas del Potala, el impresionante palacio de la mítica Lhasa, capital histórica del Tíbet, para proteger con sus cuerpos y existencias al Dalai Lama, que había sido convocado por el gobierno chino de ocupación, en lo que tenía todo el aspecto de una detención definitiva. Casi una década había pasado desde que las tropas de Mao irrumpieran en el remoto país del techo del mundo, para barrer con la teocracia centenaria de los lamas, y establecer, a sangre y fuego, un sistema comunista de cuño pekinés. El saldo venía siendo sangriento. Muertes, abusos, prisiones, destrucción de monasterios y lugares sagrados…

    Pero lo peor estaba por venir. Los tumultos del 10 de marzo de 1959, iniciaron un baño de sangre sin precedentes. Mientras el Dalai Lama era ayudado por sus desesperados seguidores a salir del territorio controlado por Beijing, los ejércitos chinos iniciaban una masacre, que llevaría a la muerte de decenas de miles de personas. El temor de que una rebelión generalizada se encendiera en la religiosa nación de los Himalayas, pasó a convertirse en una obsesión para los conquistadores maoístas. La garra del imperialismo rojo se enseñoreó del Tíbet con renovado ahínco. A partir de entonces, sobrevendrían los largos inviernos de la represión, la humillación y la tristeza. No se juega con el gigante de porcelana y jade. Allí parece hervir la sangre de los mongoles, vencedores de murallas impertérritas, que se ven desde la Luna, pero no sirven para nada en la Tierra. Beijing, la de los suaves tejados curvos, sabe reprimir. Beijing, la celeste, sabe matar. 

    La sanguinaria Turandot de Puccini, que no vacila en torturar y en degollar (¿cómo, diablos, puede seguir enamorado de semejante monstruo el príncipe Calaf?), es sólo un personaje de ficción. Desgraciadamente, los miles de muertos tibetanos no lo son. La cultura budista milenaria de un país arrasada sin remilgos por parte de un muy desorientado e incoherente coloso armamentista, que nunca parece haber sabido ni de cerca a qué ideología seguir, mientras se revolvía incesantemente sobre sí mismo, como esos hermosos dragones de las procesiones de Año Nuevo, en purgas y más purgas, “revoluciones culturales” y venganzas internas, proscribiendo hoy a los líderes de ayer, y mañana a los de hoy, dedicado a imponer la camisa blanca y la chamarra azul, con una obsesión orwelliana, y las bicicletas, para de repente repensarlo todo, y concluir que son más acordes al socialismo las polleras estampadas y los autos de lujo…

    Y la tragedia del Tíbet no se acaba.  Ahora, a cuarenta y nueve años del alzamiento pacífico del 10 de marzo 1959 (me resulta muy fácil calcular este hiato, porque es mi edad), nuevas manifestaciones se presentaron. No es la primera oportunidad en que sucede. Sin embargo, esta vez no hay ningún margen para la tolerancia. ¿Por qué? Pues, porque se avecinan las Olimpíadas. Y Beijing quiere usarlas para mostrarse al mundo. Para exhibirse grande, poderosa y moderna. Pacífica, industrializada y respetuosa. Una nación para comerciar con ella, para confiar en ella, para compartir la mesa y los secretos (¿por qué no el lecho?) con ella… China es poderosa, ¿quién podría dudarlo? Está superpoblada, lo que implica mercados fabulosos en la era del humano consumidor. Es un campeón de la producción barata, algunas veces no del todo mala (sobre cómo se obtiene a menudo esa mano de obra económica y sumisa, mejor no inquirir: “el que pregunta  lo que no debe preguntar, escucha lo que no desea escuchar”, dicen Las mil y una noches).

    Estos ejércitos chinos que hoy, mientras escribo estas pobres líneas, siembran el terror casa por casa, plaza por plaza, en Lhasa, en el Tíbet, y según se alcanza a saber (porque los corresponsales periodísticos han sido expulsados de la región -ya desde un principio se censuraron los reportes-) ahora también en las comarcas vecinas, ¿constituyen un fenómeno incoherente, contradictorio, con el resto de la política del gigante rojo y amarillo? Porque, si así fuera, movería a pensar en campañas internacionales de desprestigio, como la que Beijing imputa al exilado Dalai Lama “y su pandilla” (obviamente, una terminología maoísta para referirse al clero de una de las religiones más monásticas y más organizadas del mundo… pero el revolucionario Zedong nunca fue muy comprensivo de estas peculiaridades del alma humana… aunque le gustara tanto ver las multitudes reverenciando en éxtasis su hierático retrato).

    Parece que no hay tal incoherencia, tristemente. En los últimos años, las garras de Beijing se han desatado sobre otra corriente budista. Esta vez no son los lamas, de eterna sonrisa y mantos púrpura. Ahora se trata del movimiento religioso Falun-Gong, con miles de seguidores en todo el país. Detenciones, torturas, campos de trabajos forzados… Un exterminio de proporciones genocidas, físico e ideológico, tiñe de sangre inocente las manos del coloso asiático. Las denuncias se acumulan, avaladas por organismos internacionales del máximo respeto y credibilidad. Las pruebas sobran. Pero China es atrayente. China es poderosa. China es uno de los grandes referentes del mundo. Mejor callar.

    Callar frente a las evidencias del infanticidio generalizado de niñas recién nacidas, asesinadas en secreto de resultas de la imposición jurídica del hijo único, que requiere el varón por el peso de las creencias (esas irracionales superestructuras, divino Mao, son muy difíciles de erradicar…). Callar frente a las sólidas evidencias de los experimentos médicos con seres humanos. Callar frente a las sólidas y reiteradas evidencias del tráfico de los órganos de los prisioneros políticos. Exposiciones de seres humanos disecados y abiertos, con fines aducidamente propedéuticos, recorren el mundo. Poco tiempo atrás, una de ellas pasó por Buenos Aires, y abrió sus puertas en un destacado centro comercial. Cadáveres de personas rebanados en trozos, eviscerados, descarnados… ¿Alguien se asombra al enterarse que se trata de chinos? Dicen que estos hombres y mujeres donaron libremente sus restos (parecen jóvenes y, muchos de ellos, sanos) para la macabra muestra. ¿Podemos creerles?

    Isabel Allende, en su reciente crónica La suma de los días, trae el relato que le hizo una enfermera quirúrgica china: “cada tres o cuatro meses, cuando avisaban de la prisión, ella debía acompañar al cirujano jefe del hospital a las ejecuciones. Partían en coche, con una caja llena de hielo, y viajaban cuatro horas por caminos rurales. En la prisión los conducían a un sótano, donde había media docena de prisioneros alineados, con las manos atadas en la espalda y los ojos vendados, esperándolos. El comandante daba una orden y los guardas les disparaban en la sien a quemarropa. Apenas caían los cuerpos al suelo, el cirujano, ayudado por Lili, procedía a arrancarles rápidamente los órganos para trasplante: riñones, hígado, ojos para extraer las córneas, en fin, lo que se pudiera usar. Volvían de esa carnicería cubiertos de sangre, con la hielera repleta de órganos, que después desaparecían en el mercado negro. Era un próspero negocio de ciertos médicos y el jefe de la prisión”. Acto seguido, otro narrador le reafirma la historia, agregando que ese tipo de macabras maniobras se vincula a veces con campos de concentración.

    Debo reconocer que tengo mis reparos frente a esta historia que reporta Allende (gracias a mi esposa por el dato), porque ya me ha tocado lidiar otras veces con la mitología (o mitomanía) generada, a partir de la novela Coma de Robin Cook, alrededor del tráfico de órganos cadavéricos, que es bastante más complicado de lo que suele creerse, fundamentalmente por dos factores: la difícil compatibilidad genética entre el material anatómico y el eventual receptor, y el angustiante poco tiempo que duran los órganos fuera del cuerpo. Sin embargo, muchas son las denuncias acerca de experimentación con detenidos en China, y que en el país se comercian órganos de personas vivas para trasplantes está ampliamente documentado.

    El 28 de marzo de 2007, la actriz Mia Farrow y su hijo Ronan, publicaron un impactante editorial, calificando a las próximas olimpíadas de “Genocide Olympics” (tal el título de la nota). Profundos conocedores del drama de Darfur, imputan a China el papel predominante en ese atroz exterminio africano, tema al que habían ya dedicado una serie de artículos previos, que pueden consultarse en el sitio www.miafarrow.org. Recientemente, el 19 de febrero de 2008, los Farrow se congratulan (Una victoria olímpica) pues a raíz de sus denuncias, y tras haber tratado en vano de obtener explicaciones al respecto de las autoridades pekinesas, Steven Spielberg, que había sido designado como director artístico del evento, renunció. “Mi conciencia no me permitirá continuar con los asuntos como de costumbre”, dijo simplemente el destacado cineasta. Pero los países y las corporaciones, no tienen conciencia.

   En sitios como http://chinaview.wordpress.com/2007/08/, pueden hallarse datos y vínculos hacia informes fidedignos que pintan el horror que miles, millones de seres humanos viven en la China de las olimpíadas. Las Naciones Unidas, Amnesty International, diferentes congregaciones religiosas…

Es tan contundente y tan masivo el mar de denuncias contra los abusos de este gigante sin alma, que sólo quien realmente desee ignorarlos puede hacerlo.

Claro. Hay muchas razones para hacer la vista gorda.

“Para mí, éste es sólo un evento deportivo”, murmuró displicentemente el presidente George Bush cuando se le planteó la posibilidad del boicot. Bien se ve que las olimpíadas no son en Cuba…

Esto de hacer olimpíadas y otros grandes shows deportivos internacionales (¿quién dijo “mundiales de fútbol” por allí?) para mostrar cómo de civilizado, seguro, pacífico y respetuoso es un país asesino, represor y discriminante, no es ni remotamente una novedad. Como en tantos otros rubros, el maestro es Adolfo Hitler, que sigue disfrutando del incólume privilegio de ser el gran inspirador de los monstruos políticos, en sociedad con el bueno de Stalin, con el que tanto se retroalimentaban en inventiva siniestra. Quizás el Führer dudase sobre la conveniencia de llevar adelante las olimpíadas de 1936, que desde seis años antes habían sido asignadas a Berlín (en detrimento de Barcelona, que fuera la alternativa). Desde el acceso del nazismo al poder, a comienzos de 1933, las cosas habían dado un vuelco en Alemania. La política antisemita, obvia desde el Mein Kampf de la década anterior, imposible de ignorar, se había hecho ya oficial, pública y rimbombante desde la sanción de las leyes raciales de 1935. Los judíos habían sido transformados en parias. La nueva sociedad autoritaria y discriminadora era ya un hecho, un grito a los cuatro vientos. El Imperio se restauraba. El proyecto del cabo austríaco se iba desenvolviendo punto por punto: se acercaba cada vez más la hora de obtener el “espacio vital” a expensas de los eslavos. Cualquier idiota podía ver en lo que se había convertido el país de Kant. Cualquier idiota podía imaginarse en qué acabaría ese fárrago…

    Pero la campaña en favor del boicot a las olimpíadas de 1936 fracasó. Sólo un par de deportistas, en general judíos, se abstuvieron de asistir. Incluso los afro-americanos concurrieron, incitados por sus propios medios de prensa, que hallaban buena la oportunidad para demostrar su superioridad física frente a la de los germanos. Lo hicieron, especialmente el estadounidense Jesse Owens, que ganó cuatro medallas de oro. Alemania obtuvo muchas más medallas que los demás países, sin embargo, con su equipo de “arios puros”, y las olimpíadas resultaron un éxito abrumador de organización (inmortalizado por el filme Olympia de Leni Riefenstahl, una de las más devotas “mujeres de Hitler”). El efecto propagandístico de las olimpíadas, dirigido por Goebbels, fue espectacular. El Führer, que mantuvo un perfil bastante bajo y prefirió una imagen lacónica y hierática en vez de su normal verborragia e irascibilidad, quedó como un líder cauto y pacífico, moderado y apacible. Alemania se mostró al mundo como una nación civilizada, poderosa y confiable, empeñada en la concordia universal.

    El gobierno nazi estaba seriamente preocupado por el efecto que podría tener la olimpíada en la imagen exterior del país. Los grupos de choque y los jóvenes hitlerianos fueron instruidos para ser corteses con los visitantes, incluso con los hebreos (alemanes y extranjeros). Los carteles de “no se aceptan judíos” omnipresentes en bares, hoteles, restaurantes y demás negocios, fueron guardados cuidadosamente. Unos meses antes, había sucedido un infortunado inconveniente: el descubrimiento de que el Presidente del Comité Olímpico Alemán, el renombrado deportista Theodor Lewald, tenía una abuela judía. Este tipo de sandeces eran de una trascendencia enorme para el Partido. Además, las leyes raciales de Nüremberg prohibirían a un hombre con tal ascendencia ejercer un cargo público. Así que Lewald fue reemplazado (en su lugar, asumió el “líder deportivo” y conspicuo miembro de las SA, Hans von Schammer und Osten, noble prusiano sin sombra de hebraísmo). Esto, claro, cayó mal en muchos sectores del mundo olímpico internacional, especialmente en los Estados Unidos.

    Ya más cerca de los juegos, las cosas empeoraron. Varios destacados miembros del equipo alemán fueron separados por su condición israelita, entre ellos el tenista Daniel Prenn, el boxeador Erich Seelig y la extraordinaria esgrimista Helene Mayer. Otro boxeador famoso, Johann Trollmann, campeón de peso mediano, fue expulsado por su origen gitano. A pesar de su escasa molestia por el antisemitismo, el Presidente del Comité Olímpico Americano, Avery Brundage, presionado por entidades locales, y particularmente por la Unión Atlética Amateur de los Estados Unidos, anunció el posible boicot de su país. Frente a tan ominosa perspectiva, fue de inmediato invitado a visitar Alemania, donde se le brindó un tratamiento principesco, y se lo convenció de que todo eran patrañas judeo-comunistas en contra del Reich. Además, en prueba de buena voluntad, Lewald fue convocado como “asesor”, y se le confió (ni más ni menos) el discurso inaugural (Riefenstahl, luego, en Olympia, simple y sencillamente lo omitiría). Mayer fue llamada de regreso (ganó la medalla de plata y, usando una svástica, hizo un fervoroso saludo nazi al recibirla en el podio). La Unión Amateur siguió firme en el rechazo, pero Brundage dio marcha atrás.

    El 1º de agosto de 1936, cincuenta y un países asistieron con sus delegaciones al acto solemne de apertura. Ninguna nación boicoteó los juegos. Como mucho, llegaron algunas a evitar el saludo nazi, o incluso el saludo olímpico, que por ser muy parecido podía confundirse, al pasar frente al palco de Hitler. Exultante, el Führer se limitó a proclamar la fórmula inicial de estilo. Fue una fiesta impresionante del deporte, y una puesta en escena wagneriana de la alta política del engaño masivo.

Los derechos humanos retrocedieron ese día como pocos en la historia. Alemania emergía victoriosa de su desafío. Ahora, gozaba de una credibilidad y de un prestigio inesperados. El antisemitismo, las persecuciones políticas y étnicas, el abuso y el horror, podían regresar ya con renovada fuerza.

Cincuenta millones de muertos recordarían al mundo, nueve años después, su trágico error.

    Hoy es China, y la supuesta campaña de desprestigio es imputada al Dalai Lama “y su pandilla”. Ayer fue la Argentina de 1978, y la campaña era atribuida a la “sinarquía internacional”, a los “organismos de derechos humanos” (pronúnciese con desprecio y una mueca del labio superior). Antes, en 1936, fue la Alemania nazi, y la acusación recayó sobre esa extraña unión mítica entre judíos y marxistas (que en la Internet de hoy, curiosamente, sigue teniendo cultores, y no pocos…) No dudo que la ceremonia inaugural será fastuosa, tanto como la de Berlín de 1936, o la de Buenos Aires de 1978. Seguramente, el gigante oriental impactará con su organización, sus detalles, su atención esmerada. Lloverán los elogios. Todos regresarán a casa felices, satisfechos… Y proliferarán los negocios, que suele ser lo que hoy importa.

    No habrá festejos olímpicos en el Tíbet arrasado, ni en medio del genocidio de Darfur, ni en los campos de trabajo forzado para los budistas de Falun-Gong y los opositores políticos. No habrá alegría nacional para las niñas abortadas o asesinadas. Pero esas nimiedades, ¿a quién le importan?    

Ricardo D. Rabinovich-Berkman”

Fin de la Cita y pregunta:

¿Alguien buscó en Google estas cosas antes de que Argentina firmara algo con China? Es pregunta, nada más.


Sanatorios ricos con Médicos pobres ?

febrero 21, 2015

Solicitada

Me preguntaba esta mañana, después un intercambio tuitero con mi amigo @AleRissoVazquez y gente de AMAP, donde mi único y humilde aporte al debate sobre la “Solicitada” de hoy (cuya imagen ilustra este post) fue vía Twitter y se puede leer haciendo click aquí, si no valdría la pena reflexionar sobre el tema y preguntarnos si lo que la gente de nuestro país quiere es una sociedad con médicos ricos o una sociedad con médicos pobres. O, preguntárselo a la gente en forma directa.

Hago un “mix” conceptual:

Obviamente, lo que se tiene que querer es una sociedad sin médicos pobres o, en todo caso, a lo que un país tiene que aspirar es a tener los médicos pobres más ricos del mundo.

¿Por qué? Porque si los médicos pobres de Suiza, digamos, son los médicos más ricos del mundo, la salud en Suiza estará aún mucho mejor de lo que ya es.

Suiza es un buen ejemplo, porque tiene los pobres más ricos del mundo, pero tiene algunos de los ricos más ricos del mundo. Lo mismo le pasa a Suecia, otro país donde los pobres viven muy bien, pero hay fortunas, como las del fundador de Ikea, que casi no tienen rivales en el mundo.

Ahora, ¿qué pasa con países como Nigeria, en el que casi todos viven en la miseria, pero algunos son millonarios?

El alegato en defensa de los ricos no es válido en países que viven de la explotación de los recursos naturales. En esos casos, sí es común que unos pocos se queden con todo y el argumento de algunos de que muchos son pobres porque algunos son ricos es válido.

Pero en sociedades de la información y del conocimiento, como son hoy la UE, USA y Japón, que viven principalmente de la acumulación de conocimientos (La Nueva Riqueza de las Naciones), se da la fórmula de que “para que hayan menos pobres tienen que haber muchos líderes compitiendo por los recursos humanos y haciendo subir los salarios”.

Estos líderes son generalmente ricos. Es más, no conozco ninguna sociedad exitosa, es decir, ningún país cuyos médicos están entre los médicos más ricos del planeta, que no tenga también gente líder o dirigente muy rica.

Mi conclusión obvia es que cuando un país maltrata a sus médicos se maltrata a sí mismo y, por consiguiente, se mata a sí mismo, se suicida.

Esto no quita que no haya que cobrar impuestos progresivos, como ya lo expresé en mi post sobre Retenciones y Medicina.

Me parece muy bien que haya que crear un ambiente por el cual la gente que cae en situaciones adversas reciba la ayuda que se merece para salir adelante y que las desigualdades se reduzcan.

Pero LA SOLUCION no es que haya menos médicos ricos, sino que haya menos médicos pobres.

¿Cómo “evoluciona” un médico pobre, si no tiene acceso a las más mínimas CME o EMC (Educación Médica Continua) o capacitación por Internet? No tiene chances de mejorar para sí ni para la sociedad en la cual vive, se desenvuelve y aplica sus conocimientos en el ejercicio de su profesión.

Y si en Argentina los sueldos o ingresos globales de los médicos son tan bajos es porque no hay suficientes emprendedores o dirigentes creativos y capaces de competir a nivel global, como los hay en países como Holanda, Alemania o el Reino Unido.

Otro tema que le juega en contra a la Argentina es que muchas de las grandes fortunas provienen de industrias como la agricultura, ganadería, construcción y turismo, que emplean una mano de obra menos calificada y menos remunerada.

En estos momentos de crisis, Argentina tiene que aprender de Irlanda, que pasó de ser uno de los países más pobres per cápita de la Unión Europea a ser uno de los más ricos, atrayendo al capital norteamericano a instalarse en Irlanda. Pocos saben, por ejemplo, que Google tiene su “capital global” en Irlanda.

¿Qué hizo Irlanda? Eximió de impuestos a todos los que se decidieran a poner “su plata” en esa tierra árida y ya poco fértil, siempre y cuando generaran empleo y mejor calidad de vida para todos los irlandeses, sin generar conflictos con el medio ambiente.

Comparar el “Milagro Irlandés” con las maniobras de un Gobierno que pretende que un médico con una sólida formación académica preste servicios retribuibles al mismo precio por prestación que en Nigeria, para una Obra Social nacional y de “afiliación masiva e involuntaria” (otra opción no tienen nuestros “constructores del país”),  me exime de más comentarios.

Se entiende o lo explico en Chino?

Queremos Médicos de Buena Calidad o Médicos “Onda Supermercado Chino”? (con el mayor de mis respetos a las empresas que desarrollan esa actividad económica, que atacaron por el flanco y se adueñaron legítimamente de la cuota de mercado que los argentinos no supimos, no quisimos, o no pudimos satisfacer).

Señores: Argentina dejó de ser un país que vive solamente de la extracción de sus recursos naturales. Mal que le pese al actual Gobierno, a lo que todavía nos queda luego de sus políticas confiscatorias, el Sector Privado le está agregando valor … “Valor Agregado”. Se está convirtiendo en un país que exporta tecnología y conocimiento desde el Sector Privado. Nuestros “cerebros” ya no se están “yendo”, los estamos “exportando”, como todo buen país emergente. Un “botón de muestra” se puede leer en este artículo de hoy. Y además estamos recuperando, como podemos, a todos los que podemos. Su deber es estar acá, aplicando todo lo que aprendieron allá para que acá todo sea mejor.

Argentina, hoy, tiene el raro privilegio de ser un país que puede seguir explotando recursos naturales y además exportar tecnología y conocimiento.

Somos un “bicho raro” entre los Países Emergentes, tenemos las dos Fortalezas “clave” pese a nuestros gobernantes pasados y actuales y no las estamos aprovechando como debiéramos.

Un país desarrollado es como un auto que viaja a 100 km. por hora. Uno subdesarrollado es como un auto que viaja a 50 km. por hora. Argentina es hoy como un auto que viaja a 150 km. por hora, pese al “Freno de Mano” impuesto por el Gobierno.

De las decisiones que tomemos dependerán nuestra Salud y, sobre todo, la de nuestros hijos y nietos.

De nosotros depende. Pero no olvidemos que estamos viajando a 150 km. por hora.

Ajustémonos los cinturones, pongámonos el casco y conduzcamos nuestro Destino como País “Sabiamente”, no “profesoralmente” ni “contadoramente”.

Designemos Líderes y Ministros “Profesionales” a nivel Global, no advenedizos científica y médicamente analfabetos nombrados por la “vía digital” o “militancia partidaria”, creo que se entiende.

Esa época ya pasó, necesitamos “Profesionales” capaces de ver, actuar y guiar con la mirada puesta 2 o 3 generaciones más allá del final de sus mandatos.


“Vocación de Médico” … pero por qué no te vas a …

febrero 17, 2015

 

FF2

Algunos colegas y amigos me comentaron, y también leí, algunas opiniones de varios Ministros de Salud de algunas provincias argentinas, coincidentes todos ante la Prensa Nacional, diciendo que “los médicos argentinos no tienen vocación” o que “no somos los médicos que el País necesita”, entre otras cosas.

Podrán decir que no pertenezco a los médicos de Buenos Aires (la Gran Ubre) o que soy un simple médico del Interior. Pero siento, humildemente, la obligación de marcar algunas disidencias, porque cuando tocan a uno nos tocan a todos.

Los “Señores Ministros” (que no elegimos en las urnas, sino que han sido puestos “a dedo” en sus cargos por su “militancia y confianza partidaria”; de hecho, yo lo desaprobé en su examen de ingreso a la Residencia a un actual Ministro pero “entró” igual por “hijo de”) hablan a la población de la “Falta de Vocación de los Médicos”.

Creo que se equivocan.

Los médicos argentinos sí tenemos “vocación de médico”. Es más, tenemos muchas vocaciones:

Vocación de INDIGENTES, por eso aceptamos que, por un trabajo que nos llevó muchos años de formación y sacrificio obtener, nos paguen miserias y “en negro”.

Vocación de ESTUDIANTES porque debemos estar TODA LA VIDA estudiando cosas nuevas y repasando cosas viejas.

Vocación de DOCENTES para enseñar a la población normas de cuidados de salud, alertar sobre enfermedades, ya sea en nuestros consultorios o en los medios donde nos dan “espacio” sin tener que pagar (especialmente en los lugares chicos), sin que nos “auspicien” Laboratorios y, menos aún, que nos paguen por eso.

Vocación de POLICIAS porque defendemos a los niños y las mujeres de las agresiones de la sociedad enferma y la inseguridad consiguiente que los mismos gobernantes generan.

Vocación de ABOGADOS para ir a los Tribunales cuando nos requieran para informar sobre pacientes, en el mejor de los casos, o para defendernos de las acusaciones de los abogados litigantes indebidos, rapaces y deshonestos que corren tras nuestras pólizas de seguro y que sólo quieren vivir el resto de sus vidas a costas del trabajo que somos capaces de hacer a pesar de que con sus accionares nos hayan destruido como médicos, como personas y, por ende, también a nuestras familias.

Vocación de PACIENTES para admitir que nos impongan “Ministros” que no saben absolutamente NADA de manejo de políticas de salud, directores de hospitales amigos del poder, extraños que deciden cuánto dura y cuesta una consulta médica. Tanta paciencia tenemos que soportamos todo eso sin reaccionar (todavía).

Vocación de PSICOLOGOS, con la que tenemos que detectar problemas económicos, sociales, familiares, psiquiátricos, etc., encubiertos en la SIMPLE Consulta.

Vocación de SUICIDAS para seguir con esta profesión que tiene el índice más alto de divorcios, alcoholismo, adicciones, muertes prematuras y, así y todo, es la menor en remuneraciones comparada con otras profesiones “clásicas”. De hecho, entre los médicos no existe el “Intento de Suicidio”. Tenemos tanta vocación que los colegas que toman esa decisión no fallan nunca. Se suicidan y punto.

Vocación de ESCLAVOS cuando permitimos, basados en la definición de “Servicio Esencial” desde la formación (RESIDENTES, o en latín Forrum utilísimus) que se nos metan en nuestros hogares, interrumpan las reuniones familiares, llamen por teléfono a cualquier hora, nos cambien de horarios por conveniencia y no nos permitan tener vida propia y familiar (más en los lugares  o pueblos chicos).

Vocación de MARTIRES en los momentos que debemos salir “a todo lo que dá” en una ambulancia hecha pedazos por calles destruidas e ir a un lugar donde no entraría ni Rambo con Swat para atender sin los elementos básicos a un borracho en coma o a una histérica que se peleó con su novio y rogar que no nos metan un tiro en la nuca o nos apuñalen, además de suplicar que en el trayecto no choquemos y nos pase algo, porque no tenemos Seguro de Vida ni ART.

Vocación de INOCENTES, cuando permitimos que el presupuesto de la salud se lo lleven los empresarios, los funcionarios burócratas y corruptos, los laboratorios que experimentan en humanos sin aval del ANMAT, los sindicalistas que siempre piden su tajada de la torta y nosotros seguimos reclamando que se lo aumente. Somos TONTOS también, y de vocación. 

Vocación de AUTODIDACTAS al costearnos la actualización que se nos exige después que el Estado decidió dejar de invertir en formarnos y nos dejó a la deriva: “Si necesitás algo ya sabés, arreglate como puedas”.

Vocación de ALTRUISTAS cuando metemos la mano en nuestros bolsillos y ponemos la plata de nuestros magros ingresos para cubrir las necesidades que el Estado se niega a reconocer en el Sistema Público, desde la garrafa hasta la “vaquita” para el antibiótico del hijo de un padre desempleado.

Vocación de ESCRITORES para anotar en la historia clínica todo lo posible, pensando que lo deberá leer el Jefe a la mañana o, peor, un juez en algún momento.

Vocación de INSOMNES para pasarnos sin dormir trabajando o preocupados por nuestros pacientes hasta que sea el amanecer … y después continuar trabajando hasta la noche.

Vocación de GILES para admitir que todavía digan que los médicos son millonarios, vagos, cómodos e inútiles, basados en una excepcional minoría.

Vocación NACIONALISTA para quedarse en este país, resistiendo a la tentación de los reconocimientos sociales y económicos de otros lugares del Mundo, que no pueden creer que el prestigio mundial de los médicos Argentinos sea minimizado por sus propios coterráneos.

Vocación de PACIFISTAS, porque ante cada agravio respondemos con nuestro trabajo, mansamente (todavía).

Vocación de ECONOMISTAS, para usar los medicamentos e insumos de dudosa procedencia, comprados en licitaciones más dudosas aún, y que debemos hacer durar porque las reposiciones son aleatorias, o cuando debemos terminar de operar o ver una garganta con la luz del celular, cuando aprovechamos al máximo los antibióticos o compartimos los tratamientos … “Si hay miseria que no se note”.

Vocación de AMANTES, para permitir que nos hagan lo que quieran, nos humillen y nos tiren dos mangos mientras nos mienten que “nos quieren y nos necesitan.”

“Señores Ministros Elegidos a Dedo”: ¿No creen que nos sobran VOCACIONES  y que somos los MEDICOS QUE EL PAIS NECESITA, además de ser los únicos que (todavía) soportamos sus agravios?

¿Qué opinan Ustedes, demás Colegas “Médicos de Vocación”?

¿Agregarían alguna otra “Vocación” a mi breve listado?


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