¿Equipo o Grupo de Auditoría Médica?

marzo 9, 2018

medico auditor

Hace 6 años que integro un Equipo de Auditoría Médica. Disfruto todos los días de ese trabajo adicional porque nunca dejo de aprender y enseñar. Soy demasiado curioso y me apasiona la innovación.

Es un Equipo de cuatro personas, pero cada uno tiene una función específica. En mi caso, soy el que audita y defiende los intereses de más de 1.280 médicos y 18 clínicas privadas en el Chaco.

En el mismo, es mi tarea defender los intereses económicos fruto del trabajo de mis Colegas. Eso significa, en promedio, el 91 % de su facturación mensual, variable según la especialidad de cada uno de mis Colegas y el tipo de sanatorio, clínica, institución especializada, policonsultorios, consultorios, equipos de emergencia, etc.

Hablo de “Equipo de Trabajo” pero … ¿Qué es un Equipo o se entiende por tal? ¿No será correcto llamarlo “Grupo”?

Por definición, un Equipo de trabajo es un conjunto de personas que se organizan de una forma determinada para lograr un objetivo común. En esta definición están implícitos los tres elementos clave del trabajo en equipo:

  • Conjunto de personas: los equipos de trabajo están formados por personas, que aportan a los mismos una serie de características diferenciales (experiencia, formación, personalidad, aptitudes, etc.), que van a influir decisivamente en los resultados que obtengan esos equipos.

  • Organización: existen diversas formas en las que un equipo se puede organizar para el logro de una determinada meta u objetivo pero, por lo general, en los equipos de auditoría médica eso implica algún tipo de división de tareas. Esto da por sentado que cada miembro del equipo realiza una serie de tareas de modo independiente, pero es co-responsable del total de los resultados del equipo.

  • Objetivo común: no debemos olvidar que las personas tienen un conjunto de necesidades y objetivos que buscan satisfacer en todos los ámbitos de su vida, incluido su trabajo. Una de las claves del buen funcionamiento de un equipo es que las metas personales sean compatibles con los objetivos del equipo.

En resumen, podríamos definir el trabajo en equipo como la acción individual dirigida a tratar de conseguir objetivos compartidos, sin poner en peligro la cooperación y así fortalecer la cohesión del equipo.

La cooperación se refiere al hecho de que cada miembro del equipo aporte a éste todos sus recursos personales para ayudar al logro del objetivo común. Esto se observa cuando los componentes del equipo realizan actividades como las siguientes:

– Ofrecer nuevas ideas y proporcionar soluciones a las dificultades del equipo.

– Interesarse por las ideas de otros y desarrollarlas.

– Ofrecer información relevante y hechos contrastados.

– Intentar coordinar las actividades de los miembros y aclarar los aportes de los demás.

– Evaluar los resultados del equipo.

Cuando existe una incompatibilidad entre las metas personales y las del equipo, ocurre que los integrantes del equipo reducen la cooperación (no se esfuerzan, ocultan información, etc.).

Por otra parte, la cohesión es el grado de atracción que cada miembro del equipo siente hacia éste. Los equipos cohesionados tienen menos conflictos y, cuando éstos surgen, se encauzan y se resuelven de manera positiva, la comunicación es más fluida y todos los integrantes sienten que tienen la oportunidad de participar en las decisiones tomadas por el equipo. Esto refuerza la motivación.

Los componentes de un equipo cohesionado valoran su pertenencia y se esfuerzan por mantener relaciones positivas con los miembros de otros equipos.

Adquieren tal sentido de lealtad, seguridad y autoestima por el grupo, que satisface sus necesidades individuales.

En los equipos cohesionados se observa que todos los miembros desarrollan una serie de actividades importantes para el mantenimiento del mismo. Se trata de una serie de comportamientos que mantienen el equipo como un sistema social que funciona y que evita los antagonismos emocionales y los conflictos.

En un equipo efectivo, cada miembro favorece las relaciones interpersonales y aporta sus habilidades para trabajar juntos a lo largo del tiempo.

Ejemplos de actividades de mantenimiento del equipo:

– Animar, aceptar y mostrar acuerdo con las ideas de los demás, demostrando solidaridad.

– Contribuir a armonizar los disensos del equipo, reconciliando diferencias.

– Expresar estándares de logro de objetivos que ha de alcanzar el equipo o que ha de usar en la evaluación del proceso.

– Caminar con el equipo, estando de acuerdo en realizar las ideas de los otros.

– Alentar la participación de todos y no sólo de unos pocos.

¿Y qué pasa en un Grupo?

En un Grupo, a diferencia de un Equipo, los miembros trabajan de forma independiente y, a menudo, no están trabajando hacia el mismo objetivo.

Son Miembros de trabajo interdependiente que trabajan en pro de los objetivos personales y del equipo que entienden que estos objetivos se logran mejor mediante el apoyo mutuo.

Los miembros se centran principalmente en sí mismos porque no están involucrados en la planificación de los objetivos de su grupo y sus objetivos.

Los miembros sienten un sentido de pertenencia hacia su papel en el grupo porque se comprometieron con los objetivos que ayudaron a crear.

Los miembros tienen sus tareas y se les dijo lo que debían hacer, rara vez se les pide opinión.

Los miembros colaboran juntos y utilizan su talento y experiencia para contribuir al éxito de los objetivos del grupo.

Los miembros son muy cautelosos en lo que dicen y tienen miedo de hacer preguntas. Ellos pueden no comprender plenamente lo que está sucediendo en su grupo.

Los miembros basan su éxito en la confianza y alientan a todos los miembros a expresar sus opiniones, distintos puntos de vista y preguntas.

Los miembros no confían entre ellos al no comprender plenamente el papel que cada miembro desempeña en su grupo.

Cada miembro hace un esfuerzo consciente para ser honesto, respetuoso y escuchar el punto de vista de cada persona.

Los miembros pueden tener mucho que aportar, pero se ven frenados por una relación cerrada con cada miembro.

Los miembros son animados a ofrecer sus habilidades y conocimientos, así cada miembro es capaz de contribuir al éxito del grupo.

Los miembros se sienten incómodos por las diferentes opiniones o desacuerdos porque los consideran una amenaza. No hay grupo de apoyo para ayudar a resolver problemas.

Los miembros ven el conflicto como una parte de la naturaleza humana y reaccionan ante ella, tratándola como una oportunidad para conocer nuevas ideas y opiniones. Todo el mundo quiere resolver los problemas de forma constructiva.

Los miembros pueden no participar en la toma de decisiones colectivas y la conformidad se valora más que sus resultados positivos.

Los miembros deberían participar en igualdad en la toma de decisiones, pero cada miembro entiende que el líder puede ser necesario para tomar la decisión final si el grupo no puede llegar a un acuerdo o consenso.

Ahora bien, el concepto de “sinergia” es clave en el trabajo en Equipo. Supone que los resultados de un equipo de trabajo pueden ser superiores a la suma de los esfuerzos y capacidades de cada uno de los miembros de ese equipo. Ello va a depender de una buena organización y de que el objetivo sea realmente común, comprendido y aceptado por todos los componentes del equipo de trabajo.

Cuando tiene lugar el efecto sinergia, los resultados del equipo de trabajo son superiores a los esperados, generando una gran motivación y una gran cohesión o unidad del equipo. Por eso, la sinergia se representa del siguiente modo:

2+2=5

El que un equipo de trabajo obtenga resultados más o menos positivos, va a depender, como hemos visto, de las personas que lo integran, del modo en que esas personas se organicen para lograr los objetivos y de la compatibilidad entre las metas personales y los objetivos del equipo.

Desde el punto de vista de las competencias, podríamos decir que los resultados de un equipo de trabajo dependen, básicamente, de tres competencias clave:

  • SABER: esta competencia engloba las características diferenciales entre los miembros del equipo de trabajo, así como determinadas características del equipo como tal.

  • PODER: se refiere a la oportunidad que tenga el equipo de poner en funcionamiento todos sus recursos para el logro de los objetivos.

  • QUERER: hablamos de motivación, de la compatibilidad entre objetivos personales y objetivos del equipo

A continuación, vamos a analizar cada una de estas competencias.

Ventajas

Como ya se ha visto, una de las principales ventajas del trabajo en equipo es el Efecto Sinergia, la posibilidad de obtener resultados que van más allá de las capacidades de los componentes del equipo. Pero para las personas y las organizaciones tienen otras ventajas, algunas de las cuales se indican a continuación.

Para las Personas:

Incremento del aprendizaje individual al compartir conocimientos, experiencias, puntos de vista, etc.

– Satisfacción de necesidades sociales.

– Desarrollo de habilidades de comunicación, de negociación y de persuasión.

– Motivación por la posibilidad de aportar ideas y ser escuchado.

Para las Organizaciones:

Toma de decisiones con más información.

– Desarrollo de proyectos complejos.

– Diagnóstico y solución de problemas.

– Creatividad.

– Mayor aceptación e implicación con las decisiones.

– Fuerza laboral más flexible.

Problemas:

El trabajo en equipo, si no está bien gestionado puede también provocar algunos problemas que se indican a continuación:

– Prevalencia de los objetivos personales por sobre los del equipo.

– Conflictos interpersonales e individualismos.

– Toma de decisiones más arriesgadas.

– Menos esfuerzo de algunos componentes.

– Presión hacia el conformismo y la uniformidad.

– Incapacidad de llegar a acuerdos.

– Mayor consumo de tiempo.

Técnicas de Discusión:

Existen diversas técnicas para trabajar con equipos pequeños. Los equipos discuten y toman decisiones que expresan los portavoces o un coordinador. Entre los principales se encuentran los siguientes:

Grupo de discusión:

El objetivo de esta técnica es ampliar conocimientos, desarrollar habilidades de análisis, de escucha, de respeto, etc. Consiste en que un grupo pequeño discuta libremente sobre un tema, normalmente conducido por un coordinador. Generalmente se trata de buscar soluciones a un problema, tomar una decisión, etc.

Una vez establecidas las normas y objetivos, el coordinador formula el tema con precisión. Comienza la discusión libre e informal entre los miembros del equipo. El coordinador puede utilizar algún breve intervalo para recapitular lo tratado, destacar los objetivos logrados, o insistir en algún aspecto tratado de manera superficial. A lo largo del proceso debe preocuparse por lograr que todos participen en la discusión y controlar el tiempo. Una vez finalizada la discusión, y tras un breve resumen de las conclusiones a las que se ha llegado (realizado por el coordinador o por un secretario), se toma la decisión.

Método del caso:

Se trata de estudiar de modo analítico y exhaustivo un “caso problema” teniendo en cuenta todos los detalles para extraer conclusiones relevantes. Su objetivo es desarrollar las habilidades de análisis y solución de problemas desde una perspectiva global, teniendo en cuenta toda la información disponible.

A la hora de abordar el estudio y resolución de casos, es muy importante, en una primera fase, identificar los hechos relevantes del caso, que suelen estar presentes en la información aportada. A continuación, se identificarán los problemas generados por estos hechos. Los problemas no siempre son obvios y, para detectarlos, hay que tener en cuenta todas las circunstancias descriptas en el caso. Una vez identificados los problemas se podrá abordar la búsqueda de soluciones, examinando la viabilidad de cada una de ellas.

Tormenta de ideas:

Esta técnica, también denominada “brainstorming“, busca crear en el grupo un clima informal, altamente permisivo, sin críticas ni tensiones, estimulando el desarrollo imaginativo para que se puedan producir ideas novedosas.

En un clima de relajación y armonía, a través de todos y cada uno de los componentes, se exponen soluciones de todo tipo (aunque parezcan a veces irracionales), al problema o tema propuesto. Es una técnica eminentemente creativa.

El equipo debe conocer el tema de antemano, para informarse y pensar sobre él. El coordinador precisa el tema y explica la técnica. Debe insistir en que las personas digan todo lo que se les viene a la cabeza, aunque piensen que no es relevante. Los aportes “graciosos” desbloquean al grupo, generan un mejor clima y pueden sugerir propuestas más “serias”. Conviene designar un secretario para que tome nota de todos los aportes.

En una primera fase de creación los miembros del equipo van aportando ideas que se les ocurren, expresadas en frases cortas. Se permite la asociación de ideas, los aportes más disparatados pueden inspirar ideas que, de no ser por ellas, no se habrían producido.

Es importante la cantidad: cuanto mayor sea el número de ideas, más posibilidades hay de llegar a soluciones mejores. Además, aparte de dar sus propias ideas, los componentes del equipo pueden sugerir que las ideas de otros sean mejoradas o combinar varias ideas en una.

En una segunda fase de análisis, se estudia la viabilidad de las soluciones, se eligen las mejores, se concretan y se determina que personas las llevarán a cabo, con qué medios, etc.

Gestión del Tiempo:

A la hora de abordar el trabajo en equipo, es importante tener en cuenta que la eficiencia en los resultados dependerá de que no se consuma tiempo en exceso, y para ello es importante una buena gestión del mismo.

Una técnica que da buenos resultados, consiste en dividir el tiempo disponible o estimado para realizar la tarea en tres etapas, en las que se abordarán diversas fases del trabajo. Es importante que el coordinador u otro miembro del equipo lleve un control del tiempo invertido en cada una de estas etapas.

En una primera etapa de puesta en escena, se concretarán los objetivos a lograr y se elegirá el método de trabajo más adecuado para eso, estableciendo las normas a seguir (turno de intervención, cómo se va a tomar la decisión) y asignados los roles necesarios (coordinador, secretario, portavoz, etc.). Esta etapa consumirá, como máximo el 20% del tiempo disponible.

La segunda etapa, de desarrollo, es la más larga, ya que consumirá, como mínimo, el 60% del tiempo. Se pondrá en práctica el método seleccionado para realizar la tarea y se harán respetar las normas establecidas.

La última etapa, de desenlace, es aquella en la que se tomará la decisión final, y consumirá, como máximo, el 20% del tiempo.

Reglas para el buen funcionamiento del equipo:

Para evitar la aparición de los potenciales problemas que antes se han señalado, hay que dar importancia a aspectos como la elección de las personas que forman el equipo de trabajo, buscando sinergias entre sus características diferenciales, establecer claramente los objetivos y organizarse del mejor modo para el logro de los mismos. Pero, además, los componentes del equipo deben respetar una serie de normas:

– Respeto a las ideas y puntos de vista de los demás.

– El equipo no es monopolio de nadie.

– Compartir éxitos y fracasos.

– Cumplimiento de las normas establecidas (turnos de intervención, formas de tomar decisiones, etc.).

– Realizar críticas constructivas.

– Controlar las emociones.

– Negociar, convencer o ceder, no intentar imponer las ideas por la fuerza.

Roles del Equipo:

Hemos dicho que cada integrante de un equipo asume un rol dentro del mismo. Lo usual es que cada persona asuma un rol según su personalidad. Hasta el momento, no existe una clasificación de roles con los que todos los teóricos estén de acuerdo, sin embargo, se puede intentar la siguiente clasificación: moderador, colaborador, creativo, relacionista y evaluador:

– El moderador dirige, coordina, orienta, motiva y controla a los otros integrantes, dependiendo de quien asuma este rol, puede ejercerlo de forma autocrática, consultiva, democrática, anárquica, orientadora o relajada.

– El colaborador secunda, complementa, apoya, sustenta y respalda el trabajo de todo el equipo, especialmente de quien asuma el rol de moderador.

– El creativo sugiere, innova, crea y propone nuevas cosas y nuevas formas de hacerlas.

– El relacionista cuida todo lo que tiene que ver con la armonía, tanto entre los integrantes del equipo, como con las personas ajenas a él.

– El evaluador es el crítico, el que vuelve a centrar al equipo cuando éste se dispersa y evaluar tanto los resultados como los procedimientos.

¿Cómo construir una cultura de trabajo en equipo?

Fomentar el trabajo en equipo es la creación de una cultura de trabajo en la que prime el valor de la colaboración. En un entorno de trabajo en equipo, la gente entiende y cree que el pensamiento, la planificación, las decisiones y acciones son mejores cuando se hacen en forma cooperativa. La gente reconoce, e incluso asimila, la creencia de que “ninguno de nosotros es tan bueno como todos nosotros.”

Es difícil encontrar lugares de trabajo que ejemplifiquen el trabajo en equipo. En Estados Unidos, las instituciones, como escuelas o estructuras familiares, hacen hincapié en ganar, en ser el mejor. Los trabajadores rara vez se plantean el trabajo en equipo y la colaboración real.

Crear una cultura de trabajo en equipo:
– Los jefes ejecutivos comunicarán la expectativa clara de qué se espera del trabajo en equipo, con la colaboración como base. Nadie es dueño de su trabajo o el proceso por sí mismo. Las personas que realizan los procesos de trabajo están abiertos y receptivos a las ideas y los aportes de los otros en el equipo.
El trabajo en equipo es recompensado y reconocido. El “Llanero Solitario”, aunque sea un excelente trabajador, se valora menos que la persona que logra sus resultados con otros mediante el trabajo en equipo. La compensación, “bonus” y premios dependen de las prácticas de colaboración, tanto como aporte individual y al grupo.

Los miembros de la organización hablan de identificar el valor de una cultura de trabajo en equipo. Si los valores son formalmente transmitidos por escrito y compartidos, el trabajo en equipo es una de las cinco o seis claves de su éxito.

Los objetivos deben ser alcanzables, motivantes y consensuados. Además deben depender del rendimiento individual, pero también del equipo.

El sistema de gestión del rendimiento y la valoración del personal pone énfasis en el trabajo en equipo. A menudo, las valoraciones son de 360 grados (tanto de superiores como de subordinados).

Se deben formar equipos para resolver los problemas reales de trabajo y para mejorar los procesos. Se debe proporcionar capacitación en métodos sistemáticos para que el equipo gaste su energía en el proyecto, no en encontrar la manera de trabajar juntos como un equipo para acercarse a ella.

– Se deben mantener reuniones con el equipo para revisar los proyectos y el progreso, para obtener datos generales y para coordinar los procesos de trabajo compartido. Si los miembros del equipo no se llevan bien, se deben examinar los procesos de trabajo de mutuo propio. El problema no es por lo general la personalidad de los miembros del equipo, sino el hecho de que los miembros del equipo a menudo no están de acuerdo en cómo van a entregar un producto o un servicio o los pasos necesarios para lograr algo.

– Hay que contribuir a la diversión y oportunidades compartidas en la agenda de la organización. Por ejemplo: llevar a los equipos a un evento deportivo, patrocinar cenas en un restaurant, ir de comer un asado y pescar desde orilla o en lancha, hacer una reunión mensual de la todos los directivos, patrocinar equipos de deportes o clubes …

– Hay que celebrar los éxitos del equipo en público. Favorecerá el sentido de pertenencia.

Motivación de los Equipos:

En psicología y filosofía, motivación son los estímulos que mueven a la persona a realizar determinadas acciones y persistir en ellas para su culminación.

Este término está relacionado con el de voluntad y el de interés.

Las distintas escuelas de psicología tienen diversas teorías sobre cómo se origina la motivación y su efecto en la conducta observable.

Motivación, en pocas palabras, es la Voluntad para hacer un esfuerzo, por alcanzar las metas de la organización, condicionado por la capacidad del esfuerzo para satisfacer alguna necesidad personal.

La motivación en el trabajo:

La palabra motivación deriva del latín motus, que significa movido, o de motio, que significa movimiento. La motivación puede definirse como el señalamiento o énfasis que se descubre en una persona hacia un determinado medio de satisfacer una necesidad, creando o aumentando con eso el impulso necesario para que ponga en marcha ese medio o esa acción, o bien para que deje de hacerlo.

Son las actitudes que dirigen el comportamiento de una persona hacia el trabajo, lo apartan de la recreación y otras esferas de la vida.

“Es el impulso que inicia, guía y mantiene el comportamiento, hasta alcanzar la meta u objetivo deseado”.

La motivación exige necesariamente que haya alguna necesidad de cualquier grado: ésta puede ser absoluta, relativa, de placer o de lujo. Siempre que se esté motivado a algo, se considera que ese “algo” es necesario o conveniente. La motivación es el lazo que une o lleva esa acción a satisfacer esa necesidad o conveniencia, o bien a dejar de hacerlo.

Los motivos pueden agruparse en diversas categorías:

En primer lugar, figuran los motivos racionales y los emocionales.

Los motivos pueden ser egocéntricos o altruistas.

– Los motivos pueden ser también de atracción o de rechazo, según “muevan” a hacer algo en favor de los demás o a dejar de hacer algo que se está realizando o que podría hacerse.

La Desmotivación:

Un término opuesto a motivación, es desmotivación, generalmente definido como un sentimiento de desesperanza ante los obstáculos, o como un estado de angustia y pérdida de entusiasmo, disposición o energía.

Aunque la desmotivación puede verse como una consecuencia normal en las personas cuando se ven bloqueados o limitados sus anhelos por diversas causas, tiene consecuencias que deben prevenirse.

Para el Conferencista, Orientador de la Conducta y Escritor, Renny Yagosesky, la desmotivación es un estado interior limitador y complejo, caracterizado por la presencia de pensamientos pesimistas y sensación de desánimo, que se origina como consecuencia de la generalización de experiencias pasadas negativas, propias o ajenas, con la autopercepción de incapacidad para generar los resultados deseados.

Desde su punto de vista, la desmotivación puede resultar claramente nociva si se convierte en una tendencia recurrente o estable, pues tiende a afectar la salud, a limitar la capacidad de vinculación y a desfavorecer la productividad por cuanto afecta la confianza en uno mismo, el flujo de la creatividad, la capacidad de tomar riesgos y la fuerza de la voluntad.

Motivación Intrínseca:

La motivación intrínseca se evidencia cuando el individuo realiza una actividad por el simple placer de realizarla, sin que nadie de manera obvia le dé algún incentivo externo. Un hobby es un ejemplo típico.

Se pensaba que los dos tipos de motivación (intrínseca y extrínseca) eran aditivos y podrían ser combinados para producir un nivel máximo de motivación. Algunos autores distinguen entre dos tipos de motivación intrínseca: uno basado en el disfrute y el otro en la obligación. En este contexto, la obligación se refiere a la motivación basada en lo que un individuo piensa que debería ser hecho. Por ejemplo, un sentimiento de responsabilidad por una misión puede conducir a ayudar a otros más allá de lo que es fácilmente observable, recompensado, o divertido.

La motivación intrínseca se ha estudiado intensamente por los psicólogos educativos desde los años 1970, y numerosos estudios han encontrado que está asociada con altos logros educativos y disfrute de estudiantes.

Actualmente no hay una “Teoría Unificada Magistral” para explicar el origen o los elementos de la motivación intrínseca.

La mayoría de las explicaciones combinan elementos del trabajo de Bernard Weiner sobre la “teoría de la atribución”, el trabajo de Bandura en “auto-eficacia” y otros estudios concernientes al “lugar del control” y “la teoría de la meta”. Así, se piensa que los estudiantes están más predispuestos a experimentar la motivación intrínseca si ellos:

– Atribuyen sus resultados educativos a los factores internos que pueden controlar (ej: la cantidad de esfuerzo que invirtieron, no una “habilidad o capacidad determinada”).

Creer que pueden ser agentes eficaces en el logro de las metas que desean alcanzar (ej: los resultados no son determinados por el azar).

Están motivados hacía un conocimiento magistral de un asunto, en vez de un aprendizaje maquinal que puede servir para aprobar.

Nótese que la idea de la recompensa por el logro está ausente de este modelo de la motivación intrínseca, ya que las recompensas son un factor extrínseco.

En comunidades y organizaciones que comparten el conocimiento, los individuos que las integran citan a menudo razones altruistas de su participación, incluyendo entre ellas el contribuir para un bien común, una obligación moral hacia el grupo, una labor educativa o un “devolver a la sociedad”.

Este modelo de la motivación intrínseca ha emergido a partir de tres décadas de la investigación por centenares de educadores y todavía se está desarrollando.

Tradicionalmente, la motivación extrínseca se ha utilizado para motivar a empleados:

– Recompensas tangibles tales como pagos, promociones (o castigos).

– Recompensas intangibles tales como la alabanza o el elogio en público.

Con la transición de economías de “cadenas de producción” a “prestación de servicios” la importancia de la motivación extrínseca radica en:

– Cuanto más se distancian los trabajos de ser los típicos de una línea de montaje, más difícil se hace medir la productividad individual.

– En tanto que la motivación intrínseca no se basa en incentivos económicos, es barata en términos monetarios pero cara en tanto que las recompensas inherentes de la actividad deben ser internalizadas antes de que puedan ser experimentadas como una motivación intrínseca.

Sin embargo, la motivación intrínseca no es la panacea para la motivación de los trabajadores. Entre los problemas se incluye:

– Para muchas actividades con viabilidad económica puede ser imposible encontrar suficientes individuos motivados intrínsecamente.

– Incluso los empleados con motivación intrínseca necesitan comer. Otras formas de compensación se hacen necesarias.

– La motivación intrínseca es fácilmente destruida. Por ejemplo, una motivación extrínseca adicional tiene un impacto negativo en la motivación intrínseca en muchos casos. El percibir un reparto externo de incentivos injusto agrava la situación.

Liderazgo:

El liderazgo es el proceso de influir en otros y apoyarlos para que trabajen con entusiasmo en el logro de objetivos comunes. Se entiende como la capacidad de tomar la iniciativa, gestionar, convocar, promover, incentivar, motivar y evaluar a un grupo o equipo. Es el ejercicio de la actividad ejecutiva en un proyecto, de forma eficaz y eficiente, sea éste personal, dirigencial o institucional.

Tipos de liderazgo:

Según la opinión de expertos en Desarrollo Organizacional, existen pocos tipos de liderazgo.

En opinión de otros, no es que existan varios tipos de liderazgo: el liderazgo es uno y, como los líderes son personas (individuos con características personales definidas), las clasificaciones corresponden a la forma como ejercen o han adquirido la facultad de dirigir, circunstancia que no necesariamente implica que sea un líder.

Tres tipos de liderazgo que se refieren a formas variadas de autoridad:

  • Líder tradicional: Es aquél que hereda el poder por costumbre o por un cargo importante, o que pertenece a un grupo familiar de élite que ha tenido el poder desde hace generaciones. Ejemplo: un reinado.

  • Líder legal: Es aquél que obtiene el poder mediante una persona o un grupo de personas, con capacidad, conocimientos y experiencia para dirigir a los demás. El término legal se refiere a las leyes o normas jurídicas. Un líder legal es simplemente aquél que cumple con la ley. Para ser un líder, es requisito inevitable que cumpla con ella.

  • Líder legítimo: El término líder legal está mal empleado. Podríamos pensar en “líder legítimo” y “líder ilegítimo”. El primero es aquella persona que adquiere el poder mediante procedimientos autorizados en las normas legales, mientras que el líder ilegítimo es el que adquiere su autoridad a través del uso de la ilegalidad. Al líder ilegítimo ni siquiera se le puede considerar líder, puesto que una de las características del liderazgo es precisamente la capacidad de convocar y convencer, así que un “liderazgo por medio de la fuerza” no es otra cosa que carencia del mismo. Es una contradicción per se.

Lo único que puede distinguir a un líder es que tenga seguidores: sin seguidores no hay líder.

La palabra “liderazgo” en sí misma puede significar un grupo colectivo de líderes, o puede significar características especiales de una figura célebre (como un héroe). También existen otros usos para esta palabra, en los que el líder no dirige, sino que se trata de una figura de respeto (como una autoridad científica, gracias a su labor, a sus descubrimientos, a sus contribuciones a la comunidad).

Junto con el rol de prestigio que se asocia a líderes inspiradores, un uso más superficial de la palabra “liderazgo” puede designar a entidades innovadoras, aquellas que durante un período de tiempo toman la delantera en algún ámbito, como alguna corporación o producto que toma la primera posición en algún mercado.

Arieu define al líder como “la persona capaz de inspirar y asociar a otros con un sueño“. Por eso es tan importante que las organizaciones tengan una misión con alto contenido trascendente, ya que es una manera muy poderosa de reforzar el liderazgo de sus directivos.

Existe una regla fundamental en el liderazgo que es la base para que un buen líder, cualquiera que éste sea, lleve a cabo un liderazgo efectivo. La mayoría de los autores la nombran la Regla de Oro en las relaciones personales y es fácil, sencilla y muy efectiva: “No pongas a las personas en tu lugar: ponte tú en el lugar de las personas“. En pocas palabras, así como trates a la personas, así ellas te tratarán.

Líder carismático: es el que tiene la capacidad de generar entusiasmo. Es elegido como líder por su manera de dar entusiasmo a sus seguidores.

Liderazgo desarrollador:

De acuerdo con esta clasificación, existen varios estilos de liderazgo:

Tipología de liderazgo y características. Clasificaciones más frecuentes:

Según la formalidad en su elección:

  • Liderazgo formal: preestablecido por la organización.

  • Liderazgo informal: emergente en el grupo.

Según la relación entre el líder y sus seguidores:

  • Liderazgo autoritario: El líder es el único en el grupo que toma las decisiones acerca del trabajo y la organización del grupo, sin tener que justificarlas en ningún momento. Los criterios de evaluación utilizados por el líder no son conocidos por el resto del grupo y la comunicación es unidireccional: del líder al subordinado.

  • Liderazgo democrático: El líder toma decisiones tras potenciar la discusión del grupo, agradeciendo las opiniones de sus seguidores. Los criterios de evaluación y las normas son explícitas y claras. Cuando hay que resolver un problema, el líder ofrece varias soluciones, entre las cuales el grupo tiene que elegir.

  • Liderazgo liberal laissez faire: El líder adopta un papel pasivo, abandona el poder en manos del grupo. En ningún momento juzga ni evalúa las aportaciones de los demás miembros del grupo. Los miembros del grupo gozan de total libertad y cuentan con el apoyo del líder sólo si se lo solicitan.

Según el tipo de influencia del líder sobre sus subordinados:

  • Liderazgo transaccional: Los miembros del grupo reconocen al líder como autoridad y como líder. El líder proporciona los recursos considerados válidos para el grupo.

  • Liderazgo transformacional o carismático: El líder tiene la capacidad de modificar la escala de valores, las actitudes y las creencias de los seguidores. Las principales acciones de un líder carismático son: discrepancias con lo establecido y deseos de cambiarlo, propuesta de una nueva alternativa con capacidad de ilusionar y convencer a sus seguidores con el uso de medios no convencionales e innovadores para conseguir el cambio y ser capaz de asumir riesgos personales.

  • Liderazgo en el trabajo: En los negocios se evalúan dos características importantes en los ejecutivos, con la intención de verificar su capacidad de dirección: por un lado, la aptitud y, por otro, la actitud.

La primera se obtiene con el aprendizaje de nuevos métodos y procedimientos, como por ejemplo, la capacidad de construir un balance, un flujo de caja, distribución de planta o un plan de marketing. Pero, en muchos casos, estos conocimientos no son aplicables porque los gerentes carecen de una buena actitud, es decir, de un comportamiento adecuado que intente implementar dichos métodos. Entre las actitudes más solicitadas y requeridas está la habilidad de liderazgo, la misma que puede cultivarse pero que, según muchos autores, es parte de la personalidad del individuo. ¿Cómo saber si nosotros estamos “configurados” como líderes y, en caso contrario, cómo desarrollar estas habilidades en nuestra persona? Es un tema de amplio debate y estudio, pero es necesario descubrir si tenemos algo de líderes y qué cosas nos faltan para lograr serlo cabalmente.

Una clasificación de la tipología del liderazgo es la formal, que representa la dirección de un grupo de trabajo de forma oficial o designada; otra menos evidente es el reconocimiento por los miembros de la institución de una manera informal de que tiene gran influencia, pero de una manera libre, sin ánimo retributivo y de forma carismática. En los estudios sociológicos de desarrollo comunitario por observación participativa, estas personas son claves para el trabajo de campo. En la década de 1970, varios sociólogos españoles estudiaron el tema del papel de los “líderes informales”, como un tema relevante de la sociología de la organización.

El liderazgo también puede clasificarse así:

  • Liderazgo individual (ejemplo a seguir).

  • Liderazgo ejecutivo (planeamiento, organización, dirección, ejecución y control de un proyecto).

  • Liderazgo institucional

Cuando el liderazgo es necesario, comúnmente por el cargo, en una organización, hablamos de “líderes formales”. Así, este líder debe tener ciertas capacidades: habilidad comunicacional, capacidad organizativa y eficiencia administrativa, lo que equivale a decir que un buen líder es una persona responsable, comunicativa y organizada.

Regresando al planeta Tierra … uno es Médico Auditor de una Institución del Interior de la Argentina … tiene que levantarse a las 5 de la mañana y empezar a trabajar entre las 05:30 y 06:00 horas … tiene que trabajar sentado frente a una computadora un mínimo de 16 horas para analizar más de 90.000 prestaciones de un solo mes, desde una simple Consulta hasta una Cirugía Cardiovascular o Trasplante de algún órgano, a los que deberá defender en una Auditoría Conjunta Posterior a “capa y espada” para proteger los legítimos intereses económicos de sus Colegas … y, de repente, lo llama un secretario o secretaria para decirle que el “Jefe” de Auditoría lo cita a una reunión a las 12:30 hs. … uno “cumple” y va … comienza a escuchar un montón de ideas o propuestas de mejoras que Usted ya hizo … trata de mantener la compostura y el respeto empáticamente … regresa a su casa a eso de las 13:30 horas, cuando su esposa e hijos ya han almorzado sin Usted … sin poder compartir la mesa familiar …

¿Hay derecho a eso? ¿Ese “Jefe” nombrado “a dedo”, que no tiene la más mínima idea del manejo de una planilla de Excel con Calc de Apache OpenOffice, tiene derecho a hacerlo trabajar como un esclavo por un sueldo miserable y, encima, obligarlo a escuchar sus discursos de “cosas” que Usted ya hizo 6 años antes hasta perfeccionarlas personalmente lo máximo humanamente posible? ¿Ignora ese “Jefe” que, cuando asumí mi función, una Auditoría Conjunta Posterior con Colegas Auditores expertos por parte de la Obra Social, para definir créditos, débitos y desgloses de nuestros Socios me llevaba casi 15 días y ahora se resuelve en menos de 1 hora, luego de mi trabajo de 16 horas/hombre cada mes? 

¿Esa persona es un Líder o Jefe de Grupo o Equipo?

Creo tener la respuesta, de acuerdo al Dr. Gregory House …

House (2) 

En lo que a mí respecta, hoy podrá ser mi “Jefe”, pero jamás será mi Líder.

Prefiero que me deteste mientras la velocidad y calidad de mi trabajo sigan siendo inobjetables y en constante mejoría.

Como escribió uno de mis más grandes Maestros, el Dr. René G. Favaloro: “Perdóneseme tanta franqueza”.

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Sueños Electrocardiográficos

marzo 5, 2018

Anoche soñé con un tal Juan Carlos. Juan Carlos era, en mi sueño, un muchacho de 20 años que había conseguido trabajo como chofer de un camión mediano, distribuidor de una empresa de transporte de alimentos a vendedores minoristas, lo que se conoce como “Repartidor”, que obviamente requiere una Licencia de Conductor “Categoría C” en la actual Ley de Tránsito en la Argentina. También obviamente, dentro de los requisitos para obtener el carnet de esa categoría, tenía que tener un Electrocardiograma (o ECG) “normal” como el que vemos abajo.

ecg

Juan Carlos todavía tenía el beneficio de “Familiar a Cargo” de su mamá en una conocida Obra Social provincial. Lo habla con ella y decide ir a que el cardiólogo de su madre, un tal Matías, le haga el ECG.

Llama por teléfono al Sanatorio y pide turno con Matías, pero la secretaria (Susana) le dice que él atiende “por orden de llegada” a partir de las 17 horas y le sugiere que vaya más temprano, así no debería esperar tanto.

Juan Carlos, ante la necesidad de tener el Carnet de Conductor para comenzar a trabajar, se va a al Sanatorio en un ómnibus urbano, también llamado “colectivo” a las 3 de la tarde, plena hora de la siesta en el interior del país, con un calor agobiante de 43ºC de sensación térmica y llega al Sanatorio a las 4 de la tarde, literalmente “bañado” en transpiración o sudor, luego de caminar rápido desde la “parada del colectivo” hasta el Sanatorio aproximadamente 900 metros.

Cuando ingresa al Sanatorio siente un alivio impresionante: el equipo de aire acondicionado central “soplaba” a unos deliciosos 24ºC y lo primero que ve es un surtidor o “dispenser” de agua “pura”. Se engulle, literalmente, 4 vasos descartables ya usados (vaya uno a saber cuántas veces) mientras se pone de frente y de espaldas frente a una de las “bocas de salida” del aire acondicionado, tanto para refrescarse como para tratar de secar su ropa, totalmente impregnada de su sudor. Cuando ya se siente un poco mejor, va directamente por el pasillo hacia el consultorio del Doctor Matías, donde se encuentra con siete personas haciendo fila delante de él, para ser recibidos por Susana, la secretaria. Iba observando que cada paciente era recibido por ella, que cargaba los datos de cada uno de los pacientes en su computadora de escritorio y luego les hacía firmar dos veces en una planilla de papel.

Cuando a Juan Carlos le llega su turno en la fila ya eran las 5 de la tarde. Susana lo recibe con una amplia sonrisa y le pide su Carnet de Obra Social “para hacer la transacción” y luego le hace firmar dos veces en la planilla de papel. “¿Dos veces tengo que firmar?”, dice Juan Carlos. “Una por la consulta y otra por el ECG”, responde Susana, “¡Ah! Y me tenés de dar doscientos pesos de adicional”. Juan Carlos le paga y no pregunta más nada. Ya había 8 personas detrás de él, esperando ser recibidos por Susana.

Cuando todos los pacientes habían hecho el “trámite” de admisión, facturación y pagado los doscientos pesos cada uno, Susana recibe una llamada a su teléfono celular y se la escucha: “Cómo no, Doctor, ya le aviso a los pacientes”. Susana se dirige a los pacientes y les dice: “El Dr. Matías fue llamado de urgencia para el monitoreo de una cesárea complicada y no sabe cuánto puede demorar, así que voy a ir llamando a los que vinieron a hacerse un ECG, se los voy a hacer yo y luego se los llevo al quirófano al Dr. para que los informe”.

Ahí Susana toma un ritmo impresionante y comienza a llamar de a uno por vez, Juan Carlos entra en tercer lugar, Susana le hace el ECG en menos de 5 minutos y le dice: “Esperame, que me faltan 5 más y ya le llevo al Dr. para que los informe”. Y así, hasta que pasan los otros 5 pacientes y Susana se encierra en el consultorio …

Mientras tanto, en un hermoso club, el Dr. Matías estaba bajo una sombrilla junto a una hermosa joven (que no era su esposa), disfrutando una cerveza bien fría al lado de la piscina … Comienza a sonar su teléfono celular. Era Susana que le iba enviando por WhatsApp fotos de los ECG de cada paciente … Y el Dr. Matías respondía … “Normal” … “Hipertrofia Ventricular Izquierda” … “ECG con secuela de IAM inferior. Requiere Monitoreo para la intervención planeada” … Y Susana informaba en sus recetarios lo que el Dr. Matías le respondía por WhatsApp, le imitaba la firma y le estampaba su sello … En menos de 30 minutos, sale Susana y comienza a llamar por nombre, entrega los informes de cada ECG a los 9 pacientes. Juan Carlos toma el suyo y se va conforme, al igual que los demás.

A eso de las 7 y 30, llega el Dr. Matías … con cara de cansado y rostro enrojecido por el sol … llama a Susana, que entra al consultorio y hablan:

– ¿Cómo anduvimos, Susy?

– Bien, Doctor. Acá tiene, fueron 16 pacientes y el plus da $ 3.200.

– Bueno, tomá tu 10%, son 320. ¿Cuántos me quedan por atender?

– 7, Doctor.

– Bueno, empezá a llamar de a uno y a las 20 te vas, yo me encargo del resto. Mañana fijate en el fichero y buscás como siempre alguno que no haya venido en 6 meses y le facturás consulta y ECG. Mínimo 15, pero fijate de que no haya ningún fallecido, como siempre.

Sale Susana y comienza a llamar … “Señora Mengueche, pase, por favor” …

– “Hola Doctor. Me siento muy floja, con poca fuerza, con el remedio que me dio para la presión …”

Matías le pone el tensiómetro electrónico en el brazo derecho a la señora de 72 años … aprieta el botón … a los 15 segundos lee …”110/60” …

-“Pero, Doña Tota, Usted está muy bien con su medicación. Lo que pasa es que no toma suficiente agua, está deshidratada. Vaya a su casa, tome 3 litros de agua mineral por día aunque no tenga sed y me viene a ver en 4 o 5 días, así la controlo mejor. Con este calor que hace tiene que reponer agua y minerales. Vaya tranquila y haga lo que le dije”.

10 minutos duró la consulta … Y Susana ya llama a otro paciente …

-“Doctor, me da palpitaciones el remedio que me dio …”

– “Por supuesto que le van a dar, Don José. El problema es que hay que ver si le dan por el calor o porque el remedio no es el correcto. Vaya a su casa, tome 3 litros de agua mineral por día aunque no tenga sed y me viene a ver en 4 o 5 días, así le hacemos un Holter de 24 horas con la Dra. Sultana …”

Y así, con el mismo discurso, siguió hasta terminar el Dr. Matías.

Terminó su “trabajo” a las 20:30, Susana ya no estaba y hace 4 llamados desde su celular.

1- “Che, Caro, te mandé 3 Holter, no te olvides de mí …”

2- “Che, Cacho, te mandé 4 EcoDoppler, no te olvides de mí …”

3- “Bichito dulce, ¿mañana a la misma hora en el club?” …

4- “Hola, Mi Amor. Recién termino el consu. En media hora estoy en casa.”

Y así, todos los días, el Dr. Matías se iba a su casa, menos sábados y domingos … pasando antes por el Cajero Automático del Banco y depositando en su cuenta los $ 2.880 de “adicional” diario, o sea un promedio de $ 45.000 por mes, de los cuales se encargaría su Contador de “dibujar” ante la AFIP, mientras esperaba el “retorno” en sobre cerrado y en efectivo de los Colegas que había llamado.

A los tres días, ya con el Carnet de Conductor Categoría “C”, Juan Carlos salía feliz en su camión repartidor, a las 6 de la mañana, a entregar la mercadería que el “preventista” había solicitado.

En ese momento, la última imagen de Juan Carlos sonriente y feliz se interrumpe al sonar mi reloj despertador, exactamente a las 5 AM. Me despierto, me voy al baño y después a prepararme unos mates, para arrancar bien el día de trabajo.

Qué cosa rara son los sueños … Esas cosas no deberían ocurrir nunca … Ni en sueños.


Leyes inmutables de Dilbert para la Medicina

agosto 5, 2017

Dilbert

Esta es una entrada o post de Humor Médico. Cualquier semejanza con la Realidad es mera coincidencia involuntaria por parte del autor.

Aclarado este tema arriba citado, vayamos al texto:

  1. Si Usted no puede terminar las historias clínicas, recetas, pedidos de estudios, certificados médicos y su facturación en las primeras 24 horas, trabaje por las noches.

  2. Una palmada en la espalda está a sólo unos pocos centímetros de una patada en el traste y a escasos días de un juicio por Mala Praxis o su despido.

  3. No se convierta en irreemplazable. Si Usted no puede ser reemplazado, jamás será Jefe, Gerente, Director Médico o Ministro de algo.

  4. No importa lo que Usted haga. Sólo interesa lo que Usted dice que ha hecho y lo que dice que está por hacer.

  5. Luego de cada aumento de honorarios, Usted tendrá menos plata a fin de mes que la que tenía antes.

  6. Cuanta más mala onda tire Usted, más mala onda va a recibir (especialmente de la secretaria de su Jefe).

  7. Usted puede ir donde quiera y cuando quiera, siempre que ponga cara de serio, camine apurado, lleve un estetoscopio al cuello y una carpeta de historia clínica o similar en la mano.

  8. Tráguese un sapo vivo todas las mañanas y siéntase peor con todo lo que le pasa en el resto del día.

  9. Cada vez que los Jefes de Servicio hablan de Productividad, no lo hacen refiriéndose a ellos mismos.

  10. Si la primera vez que lo pide no logra un aumento de ingresos, inténtelo otra vez. Luego, abandone el intento. No haga tonterías al respecto, como ir al baño a llorar o vomitar.

  11. Siempre debe haber latas de cerveza vacías en el piso de su auto cuando su Jefe le pida que lo acerque hasta su casa.

  12. Mantenga al Jefe de su Jefe lejos de las espaldas de su Jefe.

  13. Cualquier cosa puede ser archivada como “Varios” en la PC del Servicio, especialmente los videos “hot” con la enfermera de guardia.

  14. Nunca retrase el final de una reunión o el comienzo de una fiesta.

  15. Errar es humano y olvidar es nuestra política, excepto la del Jefe.

  16. Cualquiera puede hacer todo el trabajo que le den si se supone que él puede hacerlo.

  17. Las historias clínicas importantes, que no deben tener errores, van a adquirir errores en su tránsito por los sectores de facturación o auditoría.

  18. Si Usted es bueno, le van a asignar todo el trabajo. Si Usted es realmente bueno, renuncie.

  19. Usted siempre está haciendo cosas irrelevantes cuando su Jefe llega de imprevisto a su consultorio.

  20. Las personas que van a los congresos son las que no deben hacerlo.

  21. Si no fuera por el último minuto, nada sería hecho.

  22. En una clínica u hospital, la autoridad de una persona es inversamente proporcional a la cantidad de lapiceras o recetarios que tiene en el bolsillo.

  23. Cuando Usted no sepa qué hacer, camine rápido y parezca preocupado. Muy preocupado.

  24. Seguir las reglas o sistemáticas no hará que el trabajo esté terminado.

  25. Terminar el trabajo no es excusa para no seguir las reglas o sistemáticas.

  26. Cuando se encuentre con un problema clínico difícil, hágalo fácil preguntándose: “¿Qué habría hecho el Dr. House para solucionar esto?”.

  27. Cuando su Jefe lo increpe duramente, resístase a preguntarse: “¿Qué habrían hecho Bruce Lee, Arnold Schwarzenegger, Chuck Norris o Jean Claude Van Damme en mi lugar?”.

  28. No importa cuánto haga Usted, para el Jefe nunca será suficiente.

  29. La última persona que renunció o fue despedida era la culpable de la última cirugía que salió mal.

  30. El alcohol es nuestro amigo y, a medida que el tiempo pasa, tenemos más y más amigos.

  31. Cuando su Jefe comience a hablar de reingeniería o de reducción de costos, muéstrele todos los libros y artículos que tenga que digan que eso no funciona: el primer despedido podría ser Usted.

  32. Si su Jefe no se convenció con eso, invítelo a salir de juerga con un par de amigas. Eso lo pondrá a Usted en el último lugar de los posibles despedidos.

  33. Luego de aplicar la Ley 32, elogie a su Jefe en los aspectos que le son más queridos: su familia, sus hobbies, sus logros, su carrera, su personalidad, etc. Eso lo sacará a Usted definitivamente de la lista de los “prescindibles”.


El Chagas es una Sindemia

julio 13, 2017

TCruzi

El artículo publicado hace unos meses por Emily Mendenhall sobre “Sindemia” en The Lancet no deja de llamarme la atención y de provocar el anhelo de que finalmente el Mal de Chagas o Enfermedad de Chagas sea reconocida como tal. 

Si bien son necesarios marcos conceptuales que permitan elaborar modelos teóricos para el diseño de Programas de prevención y manejo sistematizado de muchas enfermedades y sus comorbilidades, el concepto de “sindemia” proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades.

El termino “sindémico” se refiere a problemas de salud diferentes pero que atacan de manera sinérgica la salud de una población en sus contextos sociales y económicos particulares.

Se ha tomado la diabetes como ejemplo y discutido su comorbilidad con el HIV en Kenya, la tuberculosis en la India y la depresión en Sudáfrica.

Por lo tanto, el “eje” del concepto pasa por las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y, en algunos casos, una eventual interacción con alguna Enfermedad Crónica Transmisible (ECT).

El Chagas siempre ha sido considerada como una Enfermedad Transmisible por Vectores (ETV), pero está demostrado que se comporta de manera fisiopatológica y clínica como una Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), eventualmente Transmisible por vía Congénita o Connatal.

Además, sus múltiples formas de daño generan diversas Enfermedades Crónicas No Transmisibles (cardíaca, esofágica, colónica, neurológica, disautonómica, diabetes, etc.) que, por lo tanto, se convierten en un problema mayor al producirse en algún momento evolutivo la ruptura de sus mecanismos de daño inmunológico y operar los órganos o sistemas afectados con niveles clínicos específicos e independientes de severidad o gravedad, para todos los cuales no existe un único tratamiento ni varios tratamientos diferentes o interdependientes que proporcionen “cura”.

Sólo por citar algunos ejemplos muy comprensibles: fármacos antiarrítmicos, tratamientos para disfunción endotelial, hemicolectomía, marcapasos, cardiodesfibriladores automáticos implantables (CDI), trasplante cardíaco, plasmaféresis, tratamiento endoscópico o quirúrgico de acalasia esofágica, etc.

Por lo tanto, está demostrado que la Enfermedad de Chagas es una Sindemia originada por un solo agente etiológico: el Trypanosoma cruzi.

Esperemos que a no muchos enfermos de Sindemia de Chagas se les agregue alguna otra ECNT. Hipertensión Arterial, por ejemplo.

Si pasara eso, debería repensar el concepto de comorbilidad.

 

 

  


“¿Qué dice en la receta?”

junio 17, 2017

receta

Sí, la imagen que ilustra esta entrada es una Receta hecha de puño y letra por un Médico o Médica. ¿No se entiende nada, verdad?

Entonces no sólo cabe imaginarse la cara del farmacéutico al verla sino también la del paciente al intentar comprender o “traducir” la hoja de Indicaciones sobre la forma, dosis, horarios, tiempo, etc., en que debe consumir lo que está allí escrito.

Una investigación de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) registró en poco más de un año más de mil doscientos casos de errores en la prescripción y suministro de medicamentos, en Corrientes y Resistencia (Argentina).

Algunos se producen por similitud ortográfica o fonética en el nombre de los medicamentos, aunque también en las presentaciones de los envases y las dosis indicadas. “Aprender el manejo de nombres comerciales y genéricos es tanto o más complicado que saber un nuevo idioma” expresó en su momento la Profesora Dra. Mabel Valsecia, titular de la cátedra de Farmacología, y ejemplificó que para manejar aceptablemente el idioma inglés cotidiano se requiere conocer aproximadamente dos mil palabras, cuando existen más de 30 mil nombres de medicamentos.

La gran cantidad de nombres, la letra poco legible de los médicos, la falta de comprensión de farmacéuticos y enfermeros, junto con imprecisiones o parecidos en el nombre de los medicamentos, la similitud del etiquetado o de los envases (especialmente ampollas), posibilitan la aparición errores en la prescripción, administración o dispensación. También se producen por inexactitudes en las dosis indicadas.

Un ejemplo paradigmático expuesto por la Dra. Valsecia es un caso por similitud ortográfica que se da con los remedios “Activil” y “Activit” que, por su semejanza, algunas veces uno es prescripto en lugar del otro y viceversa, siendo que el primero tiene un efecto similar al Viagra y el otro contiene Vitamina C.

Valsecia propone solucionar estos errores mediante la instalación de una “Cultura del Error”, en la que se informen estos errores, ya que incluso pueden llevar a la Mala Praxis.

Por otro lado, Diario Médico (España) opinaba que la peligrosa letra de médico es uno de los mayores problemas y proponía como solución a corto plazo a la “receta informatizada” y, a más largo plazo, la “receta electrónica”, que son las armas que deben acabar con las peligrosas confusiones a que da lugar la mala letra de los médicos. Nadie parece tener constancia en España de muertes por esta causa, pero sí de daños graves.

Entre el 15 de noviembre del 2003 y el 31 de marzo del 2004, la campaña que luego se mantendría sobre prevención de errores de medicación ocasionados por similitud de los nombres de los medicamentos recibió de los farmacéuticos de toda España 937 notificaciones, pero de ellas sólo ocho casos suponían un daño temporal al paciente y la necesidad de intervención en el mismo. Huelgan comentarios sobre la cantidad de errores registrados en toda España comparados con los registrados solamente en Corrientes y Resistencia, considerando la cantidad de habitantes y los ámbitos en que se estudiaron los casos (en Corrientes y Resistencia la investigación fue hecha “a pulmón” y en forma parcial, en España fue centralizada e informatizada).

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), del U.S. Department of Health & Human Services, EEUU, avanza más allá:

Trata de aumentar el conocimiento del eslabón más débil de esta cadena y el finalmente perjudicado por un eventual error: el paciente.

Traduzco textualmente lo que dice un folleto que se entrega obligatoriamente a todo paciente que ingresa a un consultorio u hospital y en las farmacias de EEUU:

“Es importante entender cómo pueden influir sus medicamentos en su tratamiento, con el fin de poder recibir el máximo beneficio de ellos. Cuando su médico le receta un medicamento, pregúntele a él o al farmacéutico lo siguiente:

a.. ¿Cuál es el nombre de la medicina? ¿Cuál es el efecto?
b.. ¿Será posible sustituir el medicamento de marca por uno de marca genérica menos costoso? ¿Tendrá el mismo efecto?
c.. ¿Cuál es la dosis de la medicina? ¿Hay alimentos, bebidas, otras medicinas o actividades que debo evitar al tomar esta medicina?
d.. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de este medicamento? ¿Qué debo hacer al sentir los efectos secundarios?
e.. ¿Cuántas veces puedo renovar esta prescripción?
f.. ¿Qué debo hacer si me olvido de una dosis?
g.. ¿Qué debo hacer si accidentalmente me tomo más de la dosis recomendada?
h.. ¿Hay información escrita que me pueda llevar? (La mayoría de las farmacias tienen hojas de información que usted puede usar como referencia en la comodidad de su casa).

– Cuando usted recoja su medicamento en la farmacia, chequee para estar seguro de que es el que fue recetado por su doctor.

– Cuando su doctor le receta un medicamento por primera vez, asegúrese de contarle lo siguiente:

a.. Los nombres de todas las medicinas que está tomando actualmente, inclusive los medicamentos de y sin recetas médicas. Es importante que su doctor sepa esta información para recetarle la medicina que le hará el mayor beneficio.
b.. Cualquiera duda que tenga acerca de cómo tomar su medicamento.
c.. Si es alérgico a cualquier medicamento o ha tenido efectos secundarios molestos de algún medicamento de receta.

Durante su tratamiento, usted debe hacer una cita de seguimiento con su médico para poder controlar y observar su progreso. Asegúrese de contarle:

a.. Acerca de cualquier problema que tiene con su medicamento.
b.. Acerca de cualquier efecto secundario que ha tenido desde que comenzó a tomar la medicina.
c.. Acerca de cualquier medicina recetada por otro doctor o comprada en la farmacia sin necesidad de receta médica que usted empezó a tomar desde la su última visita al médico.
d.. Como se está sintiendo desde que comenzó a tomar el medicamento.

Recuerde que en cuanto a su salud, la calidad de la atención médica vale mucho. No se arriesgue con sus medicamentos.”

Hasta aquí traduje las Recomendaciones de la AHRQ para la población en general. De más está decir que estas precauciones deben extremarse en dos grupos de edad especialmente vulnerables: los niños y los ancianos.

Pero hay un grupo vulnerable rara vez tenido en cuenta: la Mujer.

A toda mujer que concurre a la consulta médica le aconsejo que hable sobre cualquier duda o síntomas que pueda tener. Trabajen juntos para que sus medicamentos sean efectivos y seguros. Los cuerpos de las mujeres son diferentes a los de los hombres. Esto afecta la forma en que los químicos se procesan en el cuerpo. Veamos porqué:

– Las hormonas pueden afectar la forma en que los medicamentos funcionan en el cuerpo de la mujer. Por ejemplo, los niveles o velocidades de metabolismo de muchos medicamentos varían durante los diferentes momentos del período menstrual.

– Las mujeres embarazadas o con posibilidades de estarlo necesitan consultar a su médico antes de tomar cualquier medicamento para evitar riesgos para el feto.

– A medida que las mujeres avanzan en edad, sus cuerpos procesan los medicamentos de forma diferente, incluyendo los mismos medicamentos utilizados en una edad más joven.

Hay una cosa muy importante que siempre debe decirle a su médico antes de que le extienda una receta:

– Si está embarazada o planea quedar embarazada.

Por último, hasta que todos los Médicos juntos logremos reducir al mínimo la posibilidad de un error de prescripción o de venta de un medicamento equivocado, les sugiero a todos mis lectores que usen un sencillo truco que reducirá esa posibilidad en más de un 95%:

Pídale a su médico que escriba su Receta (y la pertinente hoja de Indicaciones) con letra mayúscula de imprenta y clara. Ningún BUEN Médico o Médica se va a negar y es la única forma que Usted verá que no falla jamás. Además, está ejerciendo SU DERECHO.

No necesitamos (por ahora) una “receta electrónica”, sólo buena voluntad.


¿Cambiamos los Médicos?

abril 20, 2017

medico

¿Qué nos pasa a los Médicos?

Se puede detener el avance de los ejércitos, pero no el de una idea cuyo momento ha llegado” (Victor Hugo).

Nos pasa que nos llegó el “cambio” que no tiene nada que ver con el Partido Político “Cambiemos”.

Este cambio implica desaprender lo aprendido y aprender de nuevo. Todo, desde el principio. Duele.

Es volver a nacer, con la diferencia de que ninguno de nosotros recuerda el dolor que nos produjo porque la naturaleza es sabia. Pero este nacimiento nuestro a un nuevo orden para los médicos será con mucho dolor. Seremos desprendidos bruscamente de los vientres maternos y del sustento seguro que representaba nuestra placenta.

Estaremos en desventaja respecto a un bebé. El vientre materno (nuestras asociaciones profesionales, salvo excepciones como a la que pertenezco) ya no nos podrá contener; la placenta (el sistema de obras sociales o estatal) no nos podrá alimentar más y, lo que es peor, luego del nacimiento doloroso al nuevo orden (donde habrá alta “mortalidad neonatal profesional”), nadie estará allí para darnos el pecho, nutrirnos y tampoco nadie nos enseñará a comer ni a dar nuestros primeros pasos.

¿Estaremos todos esbozando nuestra mejor sonrisa, esperando entonces que se presenten personas que esperan adoptar?

¿Sabemos nosotros qué habrá que hacer para que nos elijan?

Hace mucho tiempo (en realidad pocos años atrás), las cosas eran muy diferentes para los médicos.

Hubieron tres grandes generaciones de médicos en nuestro país: la primera era conformada por descendientes de familias ricas a las que sólo les faltaba un médico en el árbol genealógico para “pasar a la posteridad el apellido”. La reluciente placa de bronce ya estaba hecha y lustrada antes de recibirse.

En aquellos días se pagaban los servicios en buen efectivo. Si el colega era soltero, las madres con hijas en “edad de merecer” competían para ver quién de las niñas tenía la oportunidad de pasar a mejor vida casándose con “El Doctor”. Esta camada de colegas vio prontamente realizado el sueño de la casa, el auto, el campo y las vacas propias. Era de “gran nivel” que la mucama, detrás de la gran reja, informara a un paciente: “Hoy el Doctor no atiende porque se tuvo que ir a su estancia”.

La segunda gran camada se compuso de hijos de aquellos médicos que querían, o seguir la tradición o vocación paternas o aprovechar la cartera de pacientes de sus padres (salvo escasas excepciones, eso nunca sale bien), sumados a los descendientes de inmigrantes y a los hijos de familias que llegaron como pudieron a una “clase media” y querían homologar los logros sociales o “movilidad social ascendente” de los otros grupos.

Pero aquí ocurrió el primer gran cambio. Aparecieron las “Sociedades de Beneficencia y Socorros Mutuos” y, luego, las Obras Sociales.

Se terminó el pago en efectivo por el servicio prestado.

Se desvinculó la percepción popular de que un servicio médico era un servicio al fin y debía ser pagado en efectivo, materializándose la idea de que un “papelito” por llenar y firmar era suficiente retribución.

La población dejó de “sentir la obligación” de pagar con dinero por un servicio prestado.

Los médicos de la tercera camada se resistieron al principio, pero luego cedieron y comenzaron a descubrir las delicias del nuevo “Sistema”.

Había nacido la sobrefacturación y la era de las grandes corporaciones económicas denominadas “Colegios Profesionales” que, durante décadas, “movieron” sumas siderales en facturación y se hicieron millonarias por las “Comisiones por Gestión de Cobranzas”.

Los que entendieron a la corrupción del “sistema” de manera rápida, amasaron fortunas.

Luego, ante la necesidad de un cash-flow estable debido a la escasez de aportes o necesidades de cerrar balances ante el acoso de las auditorías externas, nace la prestación por capitación, dando a luz a la más cruel subprestación, en muchos casos. Otro cambio que muchos aprovecharon.

Ahora coexisten dos sistemas de pago retrospectivo: el pago por prestación (con la sobrefacturación) y el pago capitado (con la subprestación).

Los médicos argentinos estamos pasando por el dilema ético más grande de nuestras vidas: “A este enfermo que no lo necesita le sobrepresto porque sino no como y a este otro no le hago nada aunque sé que lo necesita porque sé que no me van a pagar o me van a pagar tan poco que ni voy a cubrir los costos fijos, ni qué hablar de los variables o semivariables”.

¿Qué nos pasa a los Médicos en estos tormentosos tiempos que corren? Nos pasa que las cosas han cambiado y lo seguirán haciendo, vertiginosamente.

Hoy, la tan célebre Unidad Médico-Gremial se resquebraja y rigen, lamentablemente, las siguientes reglas: la “Ley de la Selva” y el “Sálvese Quien Pueda” (siempre existieron encubiertas). Muchos dirigentes bien intencionados siguen luchando a brazo partido tratando de mantenerla y de que haya la menor cantidad de víctimas posibles. ¿Son los Don Quijote del Nuevo Orden? ¿Tienen noción esos Quijotes de la dimensión de los molinos de viento contra los cuales van a arremeter?

No podemos ignorar los cambios que se han producido a nivel mundial.

Todos creíamos que teníamos “la vaca atada” y no fuimos capaces de observar dichos cambios globales y cómo los países desarrollados se las ingeniaban para sobrellevarlos. Sordas y ciegas, nuestras Facultades seguían produciendo nuevos profesionales a diestra y siniestra con un ritmo y volumen que hubiese puesto rojo de vergüenza a Lee Iacocca. Eso sí, sus Gerentes de Ventas se hubiesen agarrado la cabeza.

Luego, los cambios comenzaron a insinuarse lentamente en nuestro País. También nos mantuvimos expectantes, confiando en poder resistir los embates de las reformas impuestas por el Estado y por el Mercado. Craso error.

Mis queridos colegas, los cambios han llegado para quedarse y las reglas de juego del mercado son las que regirán a partir de este momento.

Papá Estado” sólo mirará desde lejos para que los más grandes no nos lastimemos mucho al pelearnos y que no les peguemos demasiado a los más chiquitos que, sí o sí van a tener que juntarse para intentar enfrentar a tan sólo uno de los tantos grandes players por vez.

No habrá trabajo para todos, muchos colegas deberán buscar otra ocupación y muchas clínicas y sanatorios deberán cerrarse. Las entidades intermedias protectoras, como los Colegios y Asociaciones probablemente se extinguirán lentamente, tal como lo hace la llama de una vela.

Ya aparecieron en escena nuevas entidades, las nuevas “reguladoras” del ejercicio profesional, seleccionando en base a parámetros no usados tradicionalmente, como ser los Currículum vitae, Residencia Médica y Centro donde fue realizada, Especialidades y Recertificaciones de Especialidades, Posgrados realizados en el exterior, actividades científicas y de educación médica continua, imagen y presencia personal, prestigio, trato, equipamiento, espacio físico, climatización y decoración de los consultorios y salas de espera, imagen de las secretarias, corrección y entrenamiento en la atención telefónica y personal por parte de las mismas, cumplimiento con puntualidad británica en los turnos dados, etc.

Estas nuevas entidades son las Empresas Prestadoras de Salud, los nuevos financiadores del sistema.

Tenemos que cambiar todos los que queremos seguir en el ruedo. Eso implica cambiar nuestros paradigmas. Tenemos que ser flexibles y adaptarnos a las nuevas situaciones que la realidad nos impone y tratar de construir nuestro escenario futuro. Al hacerlo, sabremos cómo llegar a él, tendremos nuestros nuevos paradigmas o mapas mentales. Debemos saber a qué puerto queremos llegar, así seremos capaces de aprovechar sólo los buenos vientos y arriar las velas ante los inapropiados para el norte que nos marca nuestra brújula mental.

Debemos ser médicos y ejecutivos de la salud que sepamos convertir en “inteligentes” a nuestras Empresas, sean del tamaño que sean. Debemos actuar sinérgicamente detrás de nuestra visión particular articulada con la de nuestros socios. Deberemos aprender a movernos y a negociar a velocidad de Internet. O a una velocidad superior, si fuese posible. Tomar las decisiones apropiadas, en el momento apropiado, en el lugar apropiado y con las personas indicadas. Para cada situación, no sólo “hacer los deberes”, sino tener Planes A, B, C y más, sobre 5 o 6 “Escenarios Futuros” posibles.

Debemos velar nuestras armas más eficaces: la capacitación y la flexibilidad.

¿Cuántos colegas pueden hacerse a la idea de que un ejecutivo de una prepaga le diga: “Dr. X, nosotros le pagábamos hasta hoy para que curara a nuestros afiliados. Eso se terminó. Ahora le vamos a pagar para que los mantenga sanos?” El que no vio venir el tren se quedaría con la boca abierta y preguntaría como el ciempiés al búho en la fábula de Belohlavek: “¿Y cómo lo hago?”. La respuesta será muy simple y dura: “Como pueda, o está fuera del negocio”.

Señores, se acaba el pago retrospectivo. Ahora debemos pensar cómo nos adaptamos y cambiamos para enfrentarnos al prospectivo. Antes nos pagaban por curar a los 60, 90, 120 días, mal o nunca, sin derecho al pataleo por los intereses. Ahora nos van a pagar puntualmente, antes y aceptablemente bien. Pero nos van a exigir Calidad. No la “vieja y noble palmoterapia” que tantos cupones de consulta trajo a muchos. Nos van a pedir: “Por favor, Dr. X: Muéstreme sus registros auditados sobre su morbimortalidad perioperatoria”, “Por favor, Dr. XX: Tenga la amabilidad de mostrarme los informes de anatomía patológica de todas sus piezas quirúrgicas” o “Dr. XXX, lamentablemente debo informarle que está fuera de nuestro Padrón de Prestadores porque su Sanatorio no cumple las normas ISO que nuestra Compañía exige”.

¿Ficción? La reforma está acá, llegó para quedarse y profundizarse.

Se puede brindar excelente Calidad Médica a un costo razonable. Eso está demostrado. Debemos saber manejar adecuadamente los recursos de la Salud que, al integrar un mercado imperfecto, son finitos. Para lograrlo, debemos cambiar. Todos.

Estamos en el túnel y el tren del cambio viene hacia nosotros. Muchos años nos resistimos o desdeñamos esa idea, porque la luz era lejana y, o nos creíamos tan fuertes como para detenerlo o pensábamos que se quedaría sin carbón. Hoy, cuando el tren del cambio parece un TGV francés, creo que todos debemos tener en claro algo: O cambiamos nosotros, desarrollando nuevas habilidades de liderazgo y gerencia para poder subirnos a él o nos arrolla.

Lamentablemente, la supervivencia y el crecimiento será de los más aptos, como ya lo describiera Adam Smith y luego, desde la biología, lo confirmara Darwin, antes de morir por Chagas. Eso implica saber proveernos de cantidad y calidad de información, administrándola correctamente para tomar las decisiones apropiadas.

Para finalizar, quisiera no ser interpretado como fatalista. Sólo miremos lo que pasa alrededor con objetividad, dejando de lado las posiciones e ideologías. Centrémonos en los principios. Quitémonos los viejos anteojos y abramos los ojos como un niño a este nuevo mundo en crisis, que representa peligro, pero también grandes oportunidades. Que está a nuestro alcance aprovechar.

Aprendamos todos de nuestros colegas Anestesistas. Pidamos con humildad que nos enseñen cómo hacen para que nadie les toque el bolsillo.

Desde que la Historia fue escrita, la profesión de Médico fue siempre liberal y respetada.

“¿Queremos volver a las raíces o ser simples empleados en relación de dependencia con sueldo fijo, fácilmente reemplazables por un robot dentro de poco tiempo?”

Esta es LA PREGUNTA que todos nosotros debemos respondernos en la reflexión individual de la noche, cuando llegan los fantasmas que se van al amanecer.

Recordemos el mensaje de los altavoces en Jurassic Park: “El barco sale a las 7”. No dejemos de abordarlo.

Nota del Autor: Si alguien se ha sentido ofendido por este post, no ha sido mi intención hacerlo.


El #Chagas NO tiene cura.

abril 9, 2017

 

Tcruzi

Sí, damas y caballeros. Hasta hoy, al menos, no hay Evidencia de que la tenga.

Lo que ocurre es que los intereses económicos cada vez más grandes y que se mueven cada vez más aceleradamente “distraen” a los médicos y ciudadanos con dos falacias, que les enumero:

1- “Disminuyó o Negativizó la Parasitemia” (es decir el número de parásitos circulantes en sangre, en este caso el Trypanosoma cruzi o T. cruzi, causante de la misma): No es ningún mérito eso, porque de por sí la Parasitemia se negativiza sola por el sabio accionar natural de las defensas del organismo. Un fármaco puede sí demostrar que la reduce o disminuye, es correcto. Pero no puede demostrar que “curó”.

2- “Redujo o Negativizó la Serología”: Y cuando yo pregunto: ¿Cuál Serología? ¿Cuántos pares o tríos serológicos y de qué fabricante negativizó? ¿Se conservó 30 o 50 años a – 20º C en un freezer el suero original para poder comparar con el actual? Ahí salen todos haciendo mutis por el foro: lo que no se puede medir no se puede comparar. Bueno, vamos a suponer que no les pregunto nada y simplemente leo un trabajo que dice que los autores trataron con Benznidazol o Nifurtimox a 3.000 pacientes y que comprobaron que a los 10 años, TODOS negativizaron todas las serologías. De hecho, es imposible que se traten 3.000 pacientes con esas drogas a las dosis y tiempo indicados sin que muchos enfermos abandonen el tratamiento por sus efectos colaterales o tóxicos. También es imposible que si TODOS fueron tratados TODOS negativicen la Serología. Sean casos de Chagas Agudo o Crónico, con o sin cardiopatía demostrable, asintomáticos o sintomáticos, la Reducción o Negativización de la Serología tampoco significa “cura”. Supongamos también que me traen a los 3.000 “negativizados” a los 10 años, sin ninguna otra patología o comorbilidad y les hago hacer un examen cardiovascular, digestivo y neurológico completo. Muchos van a tener hallazgos patológicos típicos del Chagas. ¿Y si no los tienen? Si no los tienen, les hacemos biopsia de conjuntiva, encía, colon y, por qué no, miocárdica. Los “nidos” de amastigotes del T. cruzi seguramente van a estar allí, en los tejidos … esperando …

¿Y entonces, qué sería “Cura” del Chagas?

Lo que acabo de escribir arriba: Que no quede NADA. Y a eso todavía NADIE lo ha demostrado en un trabajo científico riguroso a largo plazo y no objetable desde el punto de vista metodológico.

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina. Se “estima” que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control (CDC) sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos (el resto no se denuncia por “corrección política”). En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio o más de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas, entre otras cosas. Casi nada.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistemas (incluida la biopsia de los tejidos arriba mencionados) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en los tejidos, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de otras vía de contagio aún no investigadas, como mantener relaciones sexuales (especialmente si la mujer está menstruando), un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No serán éstos mecanismos de reinfección sexual, oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ?

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR ocurrieron en Colombia y El Salvador, pero fueron más altas en Brasil, Argentina y Bolivia. Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T.cruzi Bat o TcBat.

Se informó cumplimiento terapéutico del protocolo del fármaco en estudio (recepción ≥ 75% de la dosis deseada) en el 84% de los pacientes en el grupo benznidazol y el 94% de los del grupo placebo. La interrupción del tratamiento debido a efectos adversos fue significativamente mayor en el grupo benznidazol que en el grupo placebo (23,9% vs. 9,5%, P < 0,001). Las erupciones de piel, síntomas gastrointestinales y trastornos del sistema nervioso fueron los motivos más frecuentes de interrupción del tratamiento.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

La importancia del tratamiento en pacientes con enfermedad de Chagas crónica y el efecto de dicho tratamiento sobre la progresión de la enfermedad no están claros con la droga usada, ya que solamente hay datos de estudios de observación y de pequeños estudios aleatorizados. Un metanálisis de nueve estudios mostró que el benznidazol tuvo actividad significativa contra el T. cruzi, evaluada por la seroconversión o por las disminuciones significativas de los títulos de anticuerpos, pero no sobre la evolución clínica a largo plazo.

Los estudios incluidos se centraron sobre la enfermedad de Chagas crónica sin evidencia de miocardiopatía. El empleo de benznidazol, en relación con el placebo o con ningún tratamiento, aumentó la tasa de resultados serológicos o de xenodiagnóstico negativos. En un estudio de observación, Viotti y colaboradores hallaron un riesgo significativamente menor de episodios clínicos en pacientes tratados con benznidazol que en el grupo no tratado (12 de 283 pacientes [4,2%] versus 40 de 283 pacientes [14,1%]). Varios factores pueden explicar las grandes diferencias entre los datos de esos estudios y los de este trabajo. Los estudios anteriores eran pequeños y en su mayoría no aleatorizados e incorporaron principalmente pacientes sin miocardiopatía; las tasas de pérdida al seguimiento fueron mayores que las del estudio actual (20% vs. 0,5%); pero los estudios no evaluaron parámetros de resultados tales como las tasas totales de muerte, insuficiencia cardíaca o cualquiera de los parámetros compuestos que sí se analizaron en el BENEFIT.

El benznidazol “borra” la detección de parásitos en aproximadamente el 94% de los niños que están en la fase crónica sin cardiopatía demostrable de la enfermedad (tienen serología positiva, pero sin evidencia de presencia de parásitos y de daño cardíaco), con efectos sostenidos durante al menos un año. Por el contrario, en el presente estudio sólo con pacientes con miocardiopatía chagásica comprobada, la eficacia terapéutica, evaluada por la conversión a PCR negativa, fue más modesta, con tasas del 66% al término del tratamiento y del 46,7% tras cinco o más años, lo que sugiere que el tratamiento estándar con benznidazol es menos eficaz en pacientes con miocardiopatía.

No se halló efecto significativo del tratamiento sobre el criterio principal de valoración, incluso tras ajustar para la gravedad de la enfermedad o el estado de riesgo de los pacientes. Sólo el subgrupo que recibió amiodarona (un grupo de alto riesgo) pareció beneficiarse con el tratamiento, pero este resultado se debe considerar con cautela, ya que se efectuaron numerosos análisis de subgrupo y las tasas de detección de parásitos con la PCR en el grupo benznidazol fueron similares sin importar si habían recibido amiodarona o no al inicio.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

Mi visión es que la población con Chagas ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de las provincias endémicas, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población de las mismas. Otra, ha existido una movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio de Salud para las personas no cubiertas por las Obras Sociales, ya que las Obras Sociales Nacionales y Provinciales están obligadas por la Ley de Chagas Número 26.281/2.007 a cubrirla.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Si no, debe aumentarse como sea. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, considero a la Enfermedad de Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo contadas excepciones, que tiene la población bajo nuestro cuidado.

Dicho de otra manera: El Chagas produce obstrucciones de los vasos sanguíneos microscópicos en forma difusa y generalizada, cosa para la cual aún no se ha inventado la técnica de by-pass o angioplastía capaz de solucionar. Deberían hacerse miles de ellas en un solo paciente y aún así no podríamos hablar de “cura”.

El Tiempo, hasta ahora, me ha dado la razón. Precisamente ha sido el Tiempo, lo que nadie puede comprar, el que ha demostrado que, hoy por hoy, el Chagas no tiene cura.


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