#Dengue: Just ask the Expert !!!

marzo 1, 2020

Hace un rato, estaba mirando las notificaciones on line de Casos de Dengue en HealthMap y, al explorar diversos países no pude resistir la tentación de mirar el eventual estado de Alerta en Cuba, país que la ha pasado muy mal con el Dengue hace muchos años. Vean los resultados.

Dengue Cuba

Me llamó la atención el Grado Cero de Alerta en Cuba y llamé por Skype a mi gran amigo, el Prof. Dr. Alfredo Espinosa Brito, un baluarte indiscutible de la lucha contra el Dengue a nivel mundial. Les muestro la captura de su foto de Skype de hace un rato.

Espinosa

Obviamente, no pude resistir la natural tentación de hacerle algunas preguntas a uno de los hombres que más sabe de Epidemias o Brotes de Dengue en el Mundo. Les transcribo nuestro diálogo. Mis preguntas hacia él van precedidas por la “P” y sus respuestas por “AE”.

Comparto el diálogo con su expresa autorización.

P: Alfredo, en Argentina, y específicamente en la región y provincia donde vivo, estamos en alerta ante un posible brote epidémico de Dengue. Ya tenemos en el Chaco varios casos autóctonos de la enfermedad y te diría que estamos en un riesgo mayor por la epidemia de Paraguay y nuestra cercanía con ese país, además del turismo con Brasil y las provincias de Corrientes y Misiones. Tenemos los mismos serotipos en Resistencia, Corrientes, Posadas y Asunción, DEN-1 y DEN-4) y creo que en Paraguay y en nuestra provincia de Misiones ya podemos considerarlo, sin dudas, endémico. Desde el Ministerio de Salud se lanzaron varias campañas para prevenir la reproducción del mosquito y para protegerse del Dengue. ¿Podrías explicarnos qué visión tiene un médico cubano de esta situación y cómo abordan el tema?

AE: Los cubanos sabemos, por dramáticas experiencias previas, “un poquito” sobre este asunto. No todas las epidemias han sido iguales (ni en el tipo de virus, ni en su propagación, ni en el tiempo, ni en los lugares afectados, ni en las circunstancias en que ocurrieron, etc.), por lo que los “programas para su prevención y control” también han variado y han sido dinámicos. Para ser muy gráfico, nosotros tratamos de que no vuelen los mosquitos, sobre todo las mosquitas, que son las que pican y transmiten. Son fáciles de evadir, pues las mosquitas no suelen volar a más de 50 centímetros del piso y 50 metros (por eso decimos que alcanza con aplicarse repelentes en los pies y piernas hasta 50 centímetros del piso, hay que ver en los niños), si no hay viento o edificios con elevadores. Suelen entrar en ellos en los horarios pico y llegar así a pisos muy altos. Lo cierto es que nosotros acuñamos la frase “Sin mosquitos no hay Dengue” (que nos han copiado muchos países, incluso el tuyo), pues las vacunas efectivas aún parece que se van a demorar un poco y el tema de esterilizar los mosquitos machos con la idea de frenar su reproducción es experimental, lejana y sólo aplicable a países ricos (luego de experimentar en países pobres, como siempre).

La única opción que vemos es combatir al vector, o sea el mosquito, mientras los científicos del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK) y del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) buscan una vacuna contra los cuatro tipos de virus del dengue. Muchos otros países también están intentando desarrollarla, por supuesto con sus fines estrictamente comerciales inconfesos, pero luego del rotundo fracaso en Filipinas, tenemos conocimiento de que se está vendiendo en algunos países a personas que ya han sido infectadas ya que es muy peligrosa si el individuo ya estuvo infectado.

En cuanto a Cuba, aquí se trabaja en un proyecto conjunto, con buenos resultados en las etapas en que se ha avanzado hasta ahora, pero hay que evitar dar pie a falsas expectativas sobre el tema. Se trata de un asunto complejo, porque la vacuna tiene que actuar contra los cuatro serotipos del virus. Si se generan anticuerpos sólo contra uno, los otros se hacen más potentes y dañinos. De momento han fracasado intentos en otros países de obtener una vacuna. Cuba trabaja en ello desde los años 80 del pasado siglo.

P: El temor del ciudadano argentino es la posibilidad de morirse por la picadura de un mosquito. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), vos y tu equipo de colaboradores enfrentaron en tu Hospital de Cienfuegos una epidemia de Dengue Hemorrágico en 1981, donde internaron 997 pacientes y sólo falleció una mujer, lo que da una mortalidad de menos del 1 por cada mil pacientes internados. ¿Podés explicarme cómo fue esa epidemia y cómo lograste tener tan baja mortalidad?

AE: La epidemia de Dengue que afectó a nuestro país en los meses del verano de 1981 lo hizo de “forma súbita y extraña”, con 344.203 casos reportados, con la aparición por primera vez de casos de Fiebre Hemorrágica de Dengue en el siglo XX. Eso dejó un saldo de 158 vidas, entre ellas las de 101 niños. Digo de forma súbita y extraña, porque se ha podido concluir que fue introducida deliberadamente en Cuba, como parte de la guerra microbiológica desatada por el Gobierno de los Estados Unidos contra nuestra población, tal como señalara Fidel en más de una ocasión. Esta epidemia – sin dudas, la más dramática y explosiva ocurrida en nuestra patria – fue erradicada gracias al esfuerzo de los trabajadores de la salud y el apoyo del Gobierno y todo nuestro pueblo. En ese brote, en el que controlamos el 99,5 % de los casos en tres meses asistimos en forma ambulatoria, con cuidados en sus domicilios, a 1.280 enfermos con diagnóstico de Dengue pero que no reunían los criterios de Fiebre Hemorrágica de Dengue o FHD. Internamos, sí, 997 pacientes que fueron atendidos en las salas del hospital, habilitando las camas según necesidad, designándose equipos médicos fijos en cada una, al frente de las cuales estaba un especialista o residente de Medicina Interna. Se abrió una sala de Cuidados Intermedios con un grupo fijo de trabajo. Se contó con la colaboración de todo el personal médico del hospital, así como de internos y estudiantes de medicina de cuarto y quinto año.

P: ¿Cómo se llega a tal nivel de organización ante una epidemia?

AE: En líneas generales, hay 5 líneas estratégicas esenciales: 1- Aumentar la percepción de riesgo de epidemia (en las autoridades, sectores de la población y servicios de salud), 2- Incrementar y mantener las acciones de saneamiento y lucha antivectorial local, 3- Aumentar la capacitación técnica específica para atender enfermos, 4- Incrementar las acciones de vigilancia epidemiológica y 5- Crear las condiciones organizativas y estructurales para la atención médica calificada. Como tú puedes ver, es simplemente organizar a los ciudadanos de forma responsable y hacerlos responsables.

P: ¿Qué función le toca cumplir a un ciudadano común?

AE: Aquí tiene que realizar el “autofocal” semanal (revisar su propia casa y lugar de trabajo). Tiene que acompañar al visitador del Programa de Vectores y al trabajador comunitario para el control de vectores, y a su vez, debe colaborar con los vecinos en el saneamiento de su manzana y barrio. Lo interesante es que se crea un empleo, tras realizar un ensayo en el terreno, de “Trabajador Comunitario para el Control de Vectores”, el cual podrá ser un jubilado o ama de casa, que tendrá un universo fijo de aproximadamente 200 viviendas bajo su control y recibe adiestramiento práctico. Se le paga bien por eso, es casi el monto de otra jubilación.

P: ¿Qué tiene que hacer concretamente cada ciudadano?

AE: Si detecta algún “foco” (reservorio de mosquitos), lo destruye volcando el agua en la tierra para evitar que se contaminen otros depósitos. Lo que tiene que tener en cuenta toda la población es mantener tapados los tanques u otros recipientes que contengan agua, renovar diariamente el agua de consumo de los animales, sembrar las plantas ornamentales en tierra y eliminar o destruir todo aquello que pueda contener agua donde se aloje el mosquito. Hay gente que no permite la entrada a sus casas de las personas que inspeccionan o fumigan. Tratamos de convencerla de la importancia de esto y, si continúa negándose, se le pone una multa. Nadie tiene derecho a jugar con la vida de los demás.

P: Los argentinos, en su inmensa mayoría, conocen al mosquito transmisor del Dengue por fotos. ¿Qué nos podés decir que nos ayude a reconocerlo y combatirlo?

AE: La Larva tiene una cabeza pequeña y redondeada, algo más ancha que larga. Cuando la larva no está en el fondo del depósito de agua alimentándose, se encuentra en la superficie del agua, tomando una posición como si colgara, perpendicular a la superficie, cuando va al fondo y hace movimientos del tipo de una serpiente. Dura aproximadamente 5 días. Luego viene la fase de Pupa, su duración en esta fase es de aproximadamente 2 días. Esta es la fase es en la que se completa su desarrollo como adulto. El Adulto es un mosquito de mediano tamaño, de color oscuro, con manchas de escamas de color blanco-plateada en los costados y en la parte dorsal superior del tórax formando un dibujo en forma de lira y tiene patas con anillos blancos.

P: Acá, en Argentina, hemos tenido muchos casos de Dengue. ¿Cómo se debería instruir a los médicos para diagnosticarlo?

AE: Disiento contigo. Es casi seguro que han tenido más que muchos casos, seguramente decenas de miles, especialmente del Tipo 1. Lo que ocurre es que no los han diagnosticado clínicamente. Ésa es la diferencia. Como los primeros síntomas de la enfermedad se parecen a los de un estado gripal, se dificulta mucho el hacer el diagnóstico.

P: ¿Y con el Dengue Hemorrágico?

AE: Los médicos argentinos deben saber que tienen que “buscar” los criterios diagnósticos de Dengue Hemorrágico recomendados por el Comité de Expertos de la OMS, o sea: a) Clínicos: Fiebre, de comienzo súbito, continua, de 2 a 7 días. Manifestaciones hemorrágicas. Shock o “pre-shock”; y b) De laboratorio: Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas x mm3) y Hemoconcentración (hematocrito incrementado en un 20% o más, en relación al de base).

P: ¿Cómo se puede acumular tanto conocimiento epidemiológico y clínico práctico?

AE: Nuestro Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, en La Habana, es en el momento actual el centro de investigaciones que – junto a otras instituciones muy prestigiosas en el país – atesora el mayor cúmulo de conocimientos en torno al Dengue en el mundo. ¿Qué ocurre en Cuba? Todos los centros de investigaciones se relacionan frente a un problema de salud, se ponen “en cadena”; es decir, todos se intercambian informaciones, se complementan, bajo una organización muy dinámica y flexible que aquí se denominan “polos científicos”. Eso nos ha permitido ser los mayores exportadores mundiales de reactivos bioquímicos para el diagnóstico de Dengue. Ustedes usan los nuestros ahora, porque me han dicho que ahora pueden importarlos y antes no. De todas maneras, vemos con orgullo que numerosos grupos de científicos de diversas partes del mundo comparten conocimientos en forma gratuita por Internet, siguiendo nuestro ejemplo. Las grandes publicaciones de PLOS u OpenScience pueden ser consideradas nuestras herederas.

P: Ante la posibilidad de un “brote” de Dengue Hemorrágico, ¿qué hacen en Cuba con las personas que vienen tomando aspirina a dosis bajas por ser portadoras de enfermedades vasculares o con las que se tomaron una aspirina por una cefalea dentro de los 7 días previos a una alerta epidemiológica?

AE: Cuando hay amenaza de epidemia de Dengue, siempre se ha aconsejado, en general, no emplear la Aspirina como analgésico o antipirético y en su lugar usar Dipirona. Yo la llamo “la droga de las 3B”, buena, bonita y barata. No usamos más Paracetamol por sus efectos tóxicos hepáticos. Si hubiera seguridad de que el adulto que toma Aspirina preventivamente no hubiera estado nunca en contacto con uno de los serotipos del virus del Dengue, no habría problemas, pues de infectarse, desarrollaría un Dengue “clásico”, autolimitado o, incluso puede pasar como infección subclínica o asintomático y, en todos estos casos el riesgo de hemorragia es mínimo, por no decir casi cero. El asunto es cuando no se está seguro de que la persona ha estado expuesta previamente al virus o se sabe que sí padeció de una primera infección por Dengue, como tengo entendido que ha pasado con el Dengue Tipo 1 en el sudoeste de tu Provincia, en el 2009, creo. Si aparece una epidemia o hay riesgo de ella, prácticamente el 100 % de los hombres que desarrollan una FHD y el 96 % de las mujeres (ese fue el resultado de nuestros casi mil pacientes con FHD) comienzan con fiebre (también cefalea, dolores musculares, etc., pero en menor proporción). De todas formas, al igual que ocurre en otras situaciones clínicas, habrá que “individualizar” cada caso. A los que tengan mucho riesgo de suspender este u otro medicamento que pudiera ser perjudicial, hay que extremar las medidas preventivas con ellos (repelentes, insecticidas, mosquiteros, aislamiento, traslados de lugar, etc.).

P: ¿Qué puedes decirnos del Coronavirus? ¿Es una mutación real o un error de “alguien” en un laboratorio de fabricación de armas biológicas?

AE: Prefiero no responder a esa pregunta, aunque tengo la respuesta.

P: Muchas gracias por tu tiempo y tu gran generosidad al compartir tus conocimientos. Voy a compartir esta charla.

AE: Gracias a ti y a Internet, que nos ha permitido hablar de PC a PC gratis. Bueno, también gracias a que hoy ha sido un día ligero acá y me pude extender, porque otras veces me limito por el tiempo y los enredos que, a partir de mañana comenzarán de nuevo, como todos los días. Si mañana me vienen los de la CIA a hacerme una suelta de vinchucas por toda Cuba, igual seguiremos siendo amigos y te consultaré yo a ti.


¿Sirven de algo los Cursos de Auditoría Médica?

noviembre 19, 2022

Tal vez como Método de Ensayo y Error, persisto en mi sana intención de enseñar a mis Colegas a defender sus legítimos intereses económicos dando Cursos Presenciales de Auditoría Médica.

Pese a lo provocativo del título del Curso: “¿Cómo evitar Débitos y/o Desgloses de InSSSeP (la obra social de los empleados del Estado en la provincia del Caco) o PAMI (Programa de Adultos Mayores Integrados)?”, prácticamente (salvo honradísimas excepciones), mis Colegas no concurrieron en forma individual o institucional. A lo sumo enviaron a una que otra secretaria o facturista.

Ante semejante fracaso, decidí hacer Cursos Virtuales con el mismo temario. A los sumo tuve 25 participantes.

¿Y el Resto? ¿No están interesados a protejer su dinero, que hoy en día, cuesta tanto ganar?

Por lo visto, no les interesa a ninguno de mis Colegas, aunque después anten llorando por los rincones diciendo que ambas Obras Sociales pagan poco o mal.

En lo que a mí respecta, ya les dí la oportunidad de aprenden algo de lo mucho que sé luego de más de doce años como Auditor y Asesor de Empresas de Salud.

¿No quieren aprender? Bueno, yo les dí la oportunidad. No la supieron aprovechar. Ahora, a llorar a la Cruz Mayor del Cementerio cuando no les alcance para comprarles ropa o alimentos a sus hijos.

Lo lamento mucho por ellos. Podrán decir muchas cosas de mí, pero jamás que dejé de darle una oportudidad de aprender a un Colega.  


Sistema de Salud: Hay que reconstruirlo.

mayo 7, 2021

Freepik

Imagen: Freepik

Se puede o no estar de acuerdo, pero desde antes de la actual pandemia por Coronavirus, el Sistema de Salud argentino (al menos el que conocíamos) se ha resquebrajado. De hecho, las Redes Sociales son un fiel reflejo de lo expuesto: sea en Twitter o Facebook las protestas de los médicos argentinos no paran en todo el día, a menos que ocurra algo importante que distraiga por unas horas la atención de la mayoría, para luego retomar el tema sin descanso.

Siguen sin cumplirse las promesas anunciadas de un Sistema Único de Salud o SUS y, lo que es peor, pese a los esfuerzos de los mismos Prestadores el problema sigue in crescendo.

Sabíamos que en el país conviven 30 o más Nomencladores, cada uno con su codificación y valorización de las distintas prácticas sanitarias, categorización, ajustes por niveles o tramos, etc., pero la realidad de un Sistema Federal Unificado cada vez es más distante.

Por lo pronto, en cada provincia se manejan al menos 3 (tres) Nomencladores. Por ejemplo, en el Chaco usamos el Nacional (o NN) (para Prepagas y Mutuales Varias), el de PAMI (Programa de Asistencia Médica Integral) y el de InSSSeP (Obra Social de los empleados del Estado provincial).

Analizado superficialmente, parecería que es relativamente sencillo el poder brindar servicios médicos o conexos, facturarlos y cobrarlos, sobre todo con la gran oferta y disponibilidad de tecnología y soporte informático (incluso de fuente abierta y gratuita) a nuestro alcance.

Pero no es tan así. El asunto es mucho más complejo debido al “factor humano”.

Cada vez que un Colega me consulta, agarrándose la cabeza, porque le debitaron (no le pagaron) determinada cantidad de dinero imputada a Honorarios y/o Gastos por un error tan tonto como omitir hacer firmar la conformidad del paciente por la prestación efectuada, le digo que no está haciendo bien las cosas. Debe administrar mejor su tiempo. Y cierro este texto (para seguir luego aclarando punto por punto en los próximos) con uno de mis consejos más efectivos:

“No interesa cuántas horas trabaje por día. Lo importante es el porcentaje que dedica a casa cosa. Tiene que convencerse de que debe dedicar el 90 % de su tiempo laboral a la producción (trabajo médico) y el 10 % restante a arbitrar los medios para cobrar con relativa certeza lo correspondiente a ese 90 % de tiempo vital”.

Parece fácil decirlo, pero es muy difícil hacerlo, ya que la mayoría de mis Colegas no tiene clara otra cosa: No es lo mismo administrar los tiempos que gerenciar los tiempos. Ni hablemos de monetizarlos en épocas de recesión con inflación (la llamada estanflación). Peor aún: muchos creen que gerenciar Asistencia Médica es lo mismo que Gerenciar Salud, cuando los conceptos son distintos y operan en distintos niveles de algoritmos mentales de toma de decisiones.

Queridos lectores, bienvenidos a esta nueva versión remixada de mi viejo blog. Empecemos.

Fácil de decir y difícil de hacer. Pero debe ser hecho.


Eliminando el Colesterol de la Dieta

mayo 2, 2021

Hipograsa

Resulta laborioso y hasta tedioso el tener que dar Recomendaciones a los pacientes sobre qué NO pueden comer y sobre lo que SÍ pueden comer para eliminar el Colesterol dañino de su alimentación diaria. Eliminar el Colesterol LDL (el “Malo” o ligado a Lipoproteínas de Baja Densidad) es un problema sanitario mundial.

Luego, los médicos debemos asegurarnos de que el paciente entendió lo que le recomendamos y asegurarnos de que realmente va a seguir nuestros consejos de por vida (o al menos hasta que cambie la Evidencia). Menuda tarea que debe ser simplificada y democratizada.

Luego de pensarlo mucho, me limité a efectuar una tarea que me llevó un buen tiempo: Descargar las Recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP) de Estados Unidos, traducirlas al español y simplificarlas adaptándolas al medio en que vivimos mis pacientes, mi familia y yo.

Conociendo a los pacientes del lugar donde vivo y sabiendo que a todos ellos les gusta “llevarse algo”, hice un listado de alimentos que deben comprar y tener a mano en los estantes de su cocina y heladera y cuáles no. Debía ser fácil de imprimir en el consultorio en una simple hoja A4 o se pueden mandar a una imprenta para que los haga a bajo costo.

Luego, siempre les digo a mis pacientes que no es una lista de compras, sino de lo que deben comprar para tener en su casa y de lo que no. Y que lo adhieran a su heladera con imanes para tenerla siempre presente. Y les funciona. Y funciona mejor cuando les digo que es para eliminar las tentaciones del Diablo, que siempre se esconde en los estantes y heladeras. Y resulta efectiva con los pacientes de todas las religiones, incluso con los agnósticos o apóstatas.

El breve texto que entrego y trato de explicarles a mis pacientes dice así:

DIETA HIPOGRASA

ALIMENTOS QUE NO DEBE COMER

Productos LÁCTEOS ENTEROS (leche, crema, quesos grasosos, frescos y de rallar, manteca, yoghurt, leche cultivada).

YEMA de HUEVO o Alimentos preparados en base a yema (puede consumir 1 por semana).

CARNE VACUNA (se puede comer hasta 3 veces por semana en sus cortes magros: peceto, cuadril, etc.). Debe eliminar toda la grasa visible antes de cocinarla.

CARNE PORCINA U OVINA.

VÍSCERAS O ACHURAS (hígado, riñones, sesos, mollejas, chorizos, morcillas, etc.).

FIAMBRES, SALCHICHAS, HAMBURGUESAS, SALAMES, CHACINADOS, JAMÓN, TOCINO y todo tipo de EMBUTIDOS.

POLLO con PIEL,GALLINA.

Productos de PASTELERÍA y PANADERÍA (facturas, tortas, galletas, budines, pasteles, chipás, etc.)

HELADOS (elaborados con cremas o leche).

CHOCOLATE.

CACAO, COCO y PALTA.

MARGARINAS NO VEGETALES o MANTECA.

GRASAS PARA COCINAR.

ALIMENTOS QUE SÍ PUEDE COMER

PRODUCTOS LÁCTEOS DESCREMADOS (leche cultivada descremada, quesos de bajo contenido graso como el petit suisse, cottage, blancos para untar, García, Medicrem, bajas calorías).

CLARA DE HUEVO.

POLLO SIN PIEL.

PESCADOS (preferentemente de mar; en especial merluza, sardinas, bacalao, caballa, salmón, atún y lenguado).

VEGETALES EN TODAS SUS FORMAS:

LEGUMBRES: lentejas, arvejas, soja, porotos, habas, garbanzos.

CEREALES: maíz, trigo, arroz, avena, cebada, centeno y derivados.

PASTAS: Simples, no elaboradas con huevo (ñoquis, fideos) y rellenas con verduras.

FRUTAS: En todas sus formas. También nueces, almendras, y avellanas (No en exceso).

PAN blanco y negro: Prefiera los panes o galletitas integrales, con salvado y sin grasa.

ACEITES: de origen vegetal (maíz, girasol, soja, uva, oliva.)

MARGARINAS VEGETALES.

CONDIMENTOS: Hierbas aromáticas (orégano, perejil, ajo, especies, pimienta, comino, etc.)

BEBIDAS: agua, agua mineral, gaseosas dietéticas, jugos de frutas, infusiones (té, café, mate, etc.).

RECOMENDACIONES GENERALES

Disminuir significativamente las carnes rojas de la dieta, sustituyéndolas por pollo sin piel, pescado y, principalmente, vegetales de todo tipo. La parte más importante del plato de comida ante sus ojos debe ser la verdura.

Limitar a dos veces por semana frituras y salteados. En lo posible, use Aceite de Oliva.

Bebidas Alcohólicas: con moderación. Aconsejo 2 vasos (150 cc) de Vino Tinto por día.

Conseguir y mantener el PESO IDEAL.

Evitar alimentos comerciales preparados con ingredientes desconocidos.

Si debe comer fuera de su Casa (Restaurante, Oficina, etc.) EXIJA que su comida sea preparada de acuerdo a sus instrucciones. No acepte excusas (“El Cliente SIEMPRE tiene Razón”).

Hasta aquí llegan mis recomendaciones. Y a mis pacientes les funciona. Es lógico que admita que algunas de ellas están desactualizadas, pero funcionan. Los pacientes se sienten mejor, bajan de peso, sus análisis de laboratorio mejoran y sus familiares están felices.

Mis secretarias me dicen muchas veces: “Doctor, el paciente Fulano vino de nuevo a buscar su Dieta porque su nieto se la rompió” o “Doctor, vino el paciente Mengano y estaba contento. Le dejó esta caja de vinos de regalo”.

Esos son, precisamente “mis regalos”.


El #Chagas NO tiene cura.

septiembre 23, 2019

 

Tcruzi

Sí, damas y caballeros. Hasta hoy, al menos, no hay Evidencia de que la tenga.

Lo que ocurre es que los intereses económicos cada vez más grandes y que se mueven cada vez más aceleradamente “distraen” a los médicos y ciudadanos con dos falacias, que les enumero:

1- “Disminuyó o Negativizó la Parasitemia” (es decir el número de parásitos circulantes en sangre, en este caso el Trypanosoma cruzi o T. cruzi, causante de la misma): No es ningún mérito eso, porque de por sí la Parasitemia se negativiza sola por el sabio accionar natural de las defensas del organismo. Un fármaco puede sí demostrar que la reduce o disminuye, es correcto. Pero no puede demostrar que “curó”.

2- “Redujo o Negativizó la Serología”: Y cuando yo pregunto: ¿Cuál Serología? ¿Cuántos pares o tríos serológicos y de qué fabricante negativizó? ¿Se conservó 30 o 50 años a – 20º C en un freezer el suero original para poder comparar con el actual? Ahí salen todos haciendo mutis por el foro: lo que no se puede medir no se puede comparar. Bueno, vamos a suponer que no les pregunto nada y simplemente leo un trabajo que dice que los autores trataron con Benznidazol o Nifurtimox a 3.000 pacientes y que comprobaron que a los 10 años, TODOS negativizaron todas las serologías. De hecho, es imposible que se traten 3.000 pacientes con esas drogas a las dosis y tiempo indicados sin que muchos enfermos abandonen el tratamiento por sus efectos colaterales o tóxicos. También es imposible que si TODOS fueron tratados TODOS negativicen la Serología. Sean casos de Chagas Agudo o Crónico, con o sin cardiopatía demostrable, asintomáticos o sintomáticos, la Reducción o Negativización de la Serología tampoco significa “cura”. Supongamos también que me traen a los 3.000 “negativizados” a los 10 años, sin ninguna otra patología o comorbilidad y les hago hacer un examen cardiovascular, digestivo y neurológico completo. Muchos van a tener hallazgos patológicos típicos del Chagas. ¿Y si no los tienen? Si no los tienen, les hacemos biopsia de conjuntiva, encía, colon y, por qué no, miocárdica. Los “nidos” de amastigotes del T. cruzi seguramente van a estar allí, en los tejidos … esperando …

¿Y entonces, qué sería “Cura” del Chagas?

Lo que acabo de escribir arriba: Que no quede NADA. Y a eso todavía NADIE lo ha demostrado en un trabajo científico riguroso a largo plazo y no objetable desde el punto de vista metodológico.

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina. Se “estima” que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control (CDC) sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos (el resto no se denuncia por “corrección política”). En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio o más de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas, entre otras cosas. Casi nada.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistemas (incluida la biopsia de los tejidos arriba mencionados) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en los tejidos, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de otras vía de contagio aún no investigadas, como mantener relaciones sexuales (especialmente si la mujer está menstruando), un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No serán éstos mecanismos de reinfección sexual, oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ?

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR ocurrieron en Colombia y El Salvador, pero fueron más altas en Brasil, Argentina y Bolivia. Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T.cruzi Bat o TcBat.

Se informó cumplimiento terapéutico del protocolo del fármaco en estudio (recepción ≥ 75% de la dosis deseada) en el 84% de los pacientes en el grupo benznidazol y el 94% de los del grupo placebo. La interrupción del tratamiento debido a efectos adversos fue significativamente mayor en el grupo benznidazol que en el grupo placebo (23,9% vs. 9,5%, P < 0,001). Las erupciones de piel, síntomas gastrointestinales y trastornos del sistema nervioso fueron los motivos más frecuentes de interrupción del tratamiento.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

La importancia del tratamiento en pacientes con enfermedad de Chagas crónica y el efecto de dicho tratamiento sobre la progresión de la enfermedad no están claros con la droga usada, ya que solamente hay datos de estudios de observación y de pequeños estudios aleatorizados. Un metanálisis de nueve estudios mostró que el benznidazol tuvo actividad significativa contra el T. cruzi, evaluada por la seroconversión o por las disminuciones significativas de los títulos de anticuerpos, pero no sobre la evolución clínica a largo plazo.

Los estudios incluidos se centraron sobre la enfermedad de Chagas crónica sin evidencia de miocardiopatía. El empleo de benznidazol, en relación con el placebo o con ningún tratamiento, aumentó la tasa de resultados serológicos o de xenodiagnóstico negativos. En un estudio de observación, Viotti y colaboradores hallaron un riesgo significativamente menor de episodios clínicos en pacientes tratados con benznidazol que en el grupo no tratado (12 de 283 pacientes [4,2%] versus 40 de 283 pacientes [14,1%]). Varios factores pueden explicar las grandes diferencias entre los datos de esos estudios y los de este trabajo. Los estudios anteriores eran pequeños y en su mayoría no aleatorizados e incorporaron principalmente pacientes sin miocardiopatía; las tasas de pérdida al seguimiento fueron mayores que las del estudio actual (20% vs. 0,5%); pero los estudios no evaluaron parámetros de resultados tales como las tasas totales de muerte, insuficiencia cardíaca o cualquiera de los parámetros compuestos que sí se analizaron en el BENEFIT.

El benznidazol “borra” la detección de parásitos en aproximadamente el 94% de los niños que están en la fase crónica sin cardiopatía demostrable de la enfermedad (tienen serología positiva, pero sin evidencia de presencia de parásitos y de daño cardíaco), con efectos sostenidos durante al menos un año. Por el contrario, en el presente estudio sólo con pacientes con miocardiopatía chagásica comprobada, la eficacia terapéutica, evaluada por la conversión a PCR negativa, fue más modesta, con tasas del 66% al término del tratamiento y del 46,7% tras cinco o más años, lo que sugiere que el tratamiento estándar con benznidazol es menos eficaz en pacientes con miocardiopatía.

No se halló efecto significativo del tratamiento sobre el criterio principal de valoración, incluso tras ajustar para la gravedad de la enfermedad o el estado de riesgo de los pacientes. Sólo el subgrupo que recibió amiodarona (un grupo de alto riesgo) pareció beneficiarse con el tratamiento, pero este resultado se debe considerar con cautela, ya que se efectuaron numerosos análisis de subgrupo y las tasas de detección de parásitos con la PCR en el grupo benznidazol fueron similares sin importar si habían recibido amiodarona o no al inicio.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

Mi visión es que la población con Chagas ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de las provincias endémicas, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población de las mismas. Otra, ha existido una movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio de Salud para las personas no cubiertas por las Obras Sociales, ya que las Obras Sociales Nacionales y Provinciales están obligadas por la Ley de Chagas Número 26.281/2.007 a cubrirla.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Si no, debe aumentarse como sea. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, considero a la Enfermedad de Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo contadas excepciones, que tiene la población bajo nuestro cuidado.

Dicho de otra manera: El Chagas produce obstrucciones de los vasos sanguíneos microscópicos en forma difusa y generalizada, cosa para la cual aún no se ha inventado la técnica de by-pass o angioplastía capaz de solucionar. Deberían hacerse miles de ellas en un solo paciente y aún así no podríamos hablar de “cura”.

El Tiempo, hasta ahora, me ha dado la razón. Precisamente ha sido el Tiempo, lo que nadie puede comprar, el que ha demostrado que, hoy por hoy, el Chagas no tiene cura.


El #Chagas y los Intendentes

septiembre 21, 2019

Tcruzi

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina.

Se estima que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control [CDC] sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen un mínimo de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos. En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT, donde se comprobó su falta de utilidad.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistema (incluido el tejido de las encías, determinado por biopsia gingival) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en tejido de las encías, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de una vía de contagio aún no investigada, como lo sería un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No será éste un mecanismo de reinfección oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ? 

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR fueron en Colombia y El Salvador (donde el T. cruzi I es más frecuente), fueron más altas en Brasil (donde el T. cruzi II es más frecuente) y en Argentina y Bolivia (donde el T. cruzi V y VI son los más frecuentes). Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T. cruzi Bat o TcBat.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

En este escenario y con los números en la mano, cabría preguntarse qué rol le competería al Sector Público y cuál al nuestro, esencialmente diseñado para trabajar con afiliados a Obras Sociales que dan cobertura a aproximadamente el 40 % de la población del Chaco.

Mi visión personal es que la población chaqueña ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de la provincia, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población del Chaco. Otra, la movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los 69 Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio para las personas no cubiertas por la Obra Social de la provincia.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora efectiva del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, destaco la Visión de Futuro que hemos tenido los distintos Prestadores al abordar desde el inicio de un Programa de Control de Chagas como un programa de detección total, seguimiento médico y bioquímico sistemático y de prolijidad esmerada del Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo las contadas excepciones que tiene la población bajo nuestro cuidado.

El tiempo nos ha dado la razón y nos compromete a seguir el camino que hemos iniciado hermanados detrás de un objetivo común desde hace más de 8 años. Debemos seguir construyendo la Historia que comenzamos juntos.

Los Intendentes se llevan la peor parte: Tienen que demostrar con cuántos ciudadanos con Serología Reactiva asumieron y, en base a su “Gestión”, con cuántos se van o pretenden ser reelectos.


Facebook y los Médicos

julio 27, 2019

facebook_logo

Este parece ser un tema “trillado” o “agotado” en la Red, pero voy a exponer mi punto de vista sobre algunos tópicos del mismo que me parecen relevantes o, al menos, interesantes en Argentina, asumiendo que la Red no es algo estático, sino una expresión de nuestra vida en ella y, por lo tanto, dinámica al extremo.

Muchas veces me preguntan si mi especialidad actual, la Cardiología SOC (Second Opinion Consultant o “Segunda Opinión”) no me resulta muy estresante o dura. Cuando respondo que no, casi todos creen que es porque con el tiempo me fui acostumbrando y que, de alguna manera, me hago más indiferente o insensible al hecho de que muchos de los pacientes por los que soy consultado de esa manera van a morirse, con o sin mi participación como SOC y que por eso uso herramientas como Skype o el simple mail para contestarlas a otros Colegas, Pacientes y sus Familiares. Cero contacto físico, pero altísimo contacto emocional, para ambos lados, mediante el uso de las Nuevas Tecnologías. A diferencia de una SOC convencional en un consultorio, en mi modelo de trabajo NO existe la “palmoterapia” ni andar repartiendo pañuelos de papel para que todos se sequen las lágrimas. Lo mío es una fría y (necesariamente) calculada respuesta a la Evidencia que se me expone sobre un “Caso” dado y a las respuestas a mis preguntas sobre el mismo. Es clarísimo y sin lugar a dudas para ninguna de las partes.

Sin embargo, yo creo que la Cardiología SOC no me resulta dura precisamente por el motivo contrario. Cuando uno se implica con un paciente, recibe de él y de su familia, muchas cosas buenas que contrarrestan los momentos tristes o difíciles que uno tiene que afrontar como, por ejemplo, tener que dar “malas noticias” (ya no va a funcionar un trasplante, ni sueñen con una cirugía combinada de By-Pass y Reemplazo Valvular, no es aceptable el implante de 3 DES (Drug Eluting Stents o Stents Liberadores de Drogas) por esto, aquello y esto otro, etc.). La confianza y el agradecimiento que te demuestran cuando te esforzás en “pensar y ocuparte del problema” de una persona te demuestra que estás haciendo bien tu trabajo de SOC.

El médico que se distancia de sus pacientes y se hace indiferente a los sentimientos de ellos se frustra muy fácilmente, ya que muy pocas veces va a obtener un éxito terapéutico objetivo, una “curación”. Y además tiene que afrontar una serie de tareas difíciles y “aguantar” al paciente y a sus familiares que, como se han distanciado, no le importan. Hoy por hoy, la única cardiología que “cura”, hasta cierto punto, es la Electrofisiología Cardíaca.

Si la Cardiología de hoy “curara” sería todo mucho más sencillo.

Sin embargo una cosa es implicarse, interesarse por la “persona” que sufre una enfermedad (y no exclusivamente en la enfermedad) y otra muy distinta es entablar una relación personal de amistad.

El paciente viene a la SOC para encontrarse con un Especialista que lo aconseje sobre su enfermedad y tenga las “claves” para tratarla. No viene buscando a un “amigo”.

Por lo tanto el médico tiene la obligación de cumplir el servicio que se espera de él, es decir tratar la enfermedad, al enfermo y, de ser posible, a su entorno. Lógicamente, en la consulta SOC, como en cualquier otra, uno puede conocer a una persona y sentir simpatía y afinidad, o mucho mejor la llamada “Empatía” (ponerse en el lugar del Otro). Se puede pensar: “Si conociera a esta persona en otras circunstancias, seríamos grandes amigos” y no es así. El problema es que cuando un amigo está enfermo se corre el gran riesgo de perder la objetividad como médico. Ya resulta bastante duro decirle a una persona que su enfermedad no se puede curar, o aconsejar a alguien que se someta a un tratamiento agresivo, pero cuando se trata de un “amigo” los sentimientos pueden interferir con la interpretación de los datos y en la toma de decisiones.

Así, un buen Cardiólogo SOC debe esforzarse, por el bien del paciente, en mantener la objetividad y ayudar al paciente a tomar las decisiones que más lo beneficien, sin dejarse influir por sus propios sentimientos.

Yo siento un gran cariño por la mayoría de mis pacientes y no se lo oculto, les hago notar que los quiero. También recibo de ellos un gran afecto que yo acepto con enorme agradecimiento. Pero siempre mantengo “fuera” de la consulta mi vida personal. Muchos de mis pacientes se sorprenderían de saber como soy en mi vida privada.

Seguramente no se imaginan que camino por las mismas calles, que pago los mismos impuestos, que cuento chistes, que salgo a comprar cosas vestido con cualquier ropa, etc. Es más, ni saben que, cada tanto, escucho tangos y otras veces el rock más heavy que hayan oído mezclado con Mozart o Beethoven, o todo junto.

Esto me resulta fundamental: una buena y discreta separación entre la vida personal y la vida profesional es necesaria, a mi criterio.

Es inevitable que en algunos casos la relación prolongada entre el médico y el paciente tenga una vertiente más personal y no creo que haya que desecharla, pero es importante recordar que el paciente, ante todo, nos necesita como médicos. Y en el caso preciso, tal vez uno deba dejar de ser médico para poder ser amigo, dejando el tratamiento en manos de otro profesional.

Hay millones de usuarios de Facebook y muchos de ellos son médicos. Obviamente, hay muchísimos más que son o serán sus pacientes. Resulta más que obvio pensar que hay miles de personas escribiendo en Google, Facebook o Twitter el nombre de sus médicos para ver si tienen un perfil, y muchos otros los que hayan solicitado a sus médicos ser “amigos” en Facebook. La pregunta es: ¿Qué hacemos con esa solicitud de “amistad” ?

Seguramente, la mayoría de mis Colegas los acepta sin pensarlo más o mejor y listo, como aceptan a una multitud de personas que apenas conocen, pero que es amigo de un amigo, porque se conocen de un par de fiestas y con eso alcanza para ser amigo en Facebook, o directamente comienza a seguirlo en Twitter con un seudónimo, probablemente. Sin embargo, muchos se preguntarán si quizás no están violando alguna norma ética implícita, o acortando la distancia de profesionalismo que exige una buena relación médico – paciente. Otros pensarán que, probablemente, sea una buena forma de profundizar la relación médico – paciente, pudiendo fortalecerla en una forma fácil y rápida sin exigir mayor tiempo cara a cara en el caso de atender en forma capitada (“ya me pagaron por verte una vez al mes, no molestes”), que cada vez es más escaso, o una forma muy útil de transmitirles a los pacientes actuales o futuros (pacientes / clientes) “información calificada” para su salud cuando el pago es por prestación (“venga cuanto antes, pague la consulta y le explico todo”).

Uno de los primeros interrogantes que me surgen es sobre cómo preservar la privacidad del médico. Si bien el médico suele conocer detalles muy privados sobre la vida de sus pacientes: ¿es correcto o incluso deseable que los pacientes sepan detalles de la vida privada de sus médicos? ¿Cómo modifica la relación – médico paciente que el paciente vea foto personales de sus médicos – fotos que pueden ser inocentes e inofensivas, o fotos donde el médico quizás sea la ilustración óptima de los estragos del alcohol, por ejemplo? El problema de que el paciente “sepa demasiado” de la vida personal del médico se agrava si uno recuerda que los otros “‘amigos” del médico (amigos personales, y de la vida) pueden “etiquetarlo” en alguna nota, foto o link que pueda resultar inapropiado para los ojos del paciente si lo que se quiere es mantener una “imagen pública intachable”. Si bien una de las máximas de la Web es “no subas nada que no quisieras que viera tu madre” todos pecamos de indiscretos. Por eso, debemos preguntarnos qué efecto pueden tener nuestras “indiscreciones” sobre nuestra relación con los pacientes si les abrimos la puerta a nuestra vida privada. Debemos reflexionar sobre la importancia de preservar la “distancia necesaria para mantener la relación médico – paciente en niveles correctos”.

Es obvio que puede ser una herramienta muy útil para tener acceso “rápido” a nuestros pacientes por vía de las Redes. Facebook y Twitter pueden convertirse en excelentes medios para hacer “educación médica de pacientes a distancia”: videos, noticias, información sobre enfermedades y prevención, etc. Todo puede ser compartido y enviado a nuestros pacientes para que vayan “educándose” si ellos quieren. Podría ser invaluable a la hora de hacer que nuestros pacientes se sientan “atendidos” las 24 horas del día (y de noche también Sonrisa, para eso están los “posts programados”), y hacerlos sentir que tienen una relación con su médico que va un poco más allá de un apretón de manos y los 30 minutos que le siguen, que suele ser la norma en el consultorio privado. Profundizando la confianza se fortalece el vínculo terapéutico (dicen, no siempre es así).

Otro aspecto espinoso es uno que ha surgido cada vez que hay una nueva tecnología de comunicación o TIC: las consultas médicas por medios que no son el presencial y “gratis”. Si bien hoy en día se acepta el valor de la consulta telefónica, dependiendo del contexto, y se paga en algunos países, uno podría decir que lo mismo rige para Facebook, Twitter y otras redes sociales. Sin embargo, hay algo que diferencia la consulta telefónica o por mail a la comunicación por las nuevas redes: el teléfono y el e-mail son, en esencia, medios privados de comunicación. Participan como únicos interlocutores el médico y el paciente. Pero un paciente que “pega” una consulta en el “muro” de Facebook de su médico no tiene privacidad. El médico no puede garantizar la privacidad de su respuesta. Es así como entra a tallar una cuestión legal sobre la confidencialidad de nuestros pacientes. Uno podría tener una política de “no contestar consultas médicas por Facebook”, pero también cabe reflexionar sobre la noción de que uno podría tener que rechazar a un paciente su consulta. ¿Rechazar la e-consulta en forma explícita acaso no podría atentar en contra de la relación médico-paciente? Es un tema espinoso, que se presta para malos entendidos y confusiones entre el médico y sus pacientes. La máxima expresión mixta de “Consulta Gratis” hoy es WhatsApp, una clara muestra de abuso por parte de los pacientes al médico que les confía su número de teléfono celular o móvil. Por eso casi ningún médico da su número privado a sus pacientes hoy en día. Antes era la Regla. “¿Consultas gratis?”, es la pregunta que todos se hacen. “¡No!”, se responden.

Cuanto más ahondamos en el tema, más interrogantes nos surgen. Seguramente surjan más situaciones incómodas a medida que corra el tiempo. Pero en algo debemos ser claros: debemos considerar que el manejo de la relación médico – paciente debe ser iniciada y mantenida con principios de bioética. Primero, el principio de no maleficencia o “Primum non nocere”: en estos términos, debemos actuar de la forma que no dañemos ni deterioremos la relación médico – paciente, porque es la base de la alianza terapéutica entre el médico y una persona con un síntoma o enfermedad. Luego sí, podemos dedicarnos tranquilos a la “beneficencia”: utilizar las redes sociales para fortalecer la relación médico – paciente sin perder de vista que no debe ser sacada de contexto: la relación médico – paciente debe mantenerse. Se debe recordar el principio de justicia, pero con una lectura más legal de la situación: Confidencialidad, sin rechazar al paciente “molesto” si tiene alguna consulta o duda.

Después de reflexionar al respecto, la pregunta nos sigue retumbando en la cabeza: ¿Lo acepto o no a mi paciente como “amigo” en Facebook?

Con el auge de los blogs y foros, los médicos tienen la oportunidad de impulsar y promover la salud pública. En cuanto a los blogs creados por médicos, el marco actual nos sugiere evitar usar el blog para escribir cosas de las que podríamos arrepentirnos mañana en un Tribunal. Hay que tomarse una “pausa antes de publicar” contenidos controvertidos o negativos.

En este punto, me surge otra de las grandes controversias: ¿es correcto que un paciente realice una consulta directa al médico por redes sociales? En mi opinión: sí y no. «Sí» porque en algunos casos puede ser beneficioso que el paciente tenga un sistema de comunicación interactivo y directo con su médico, lo cual le puede incluso ahorrar el tiempo y costo de la consulta al médico. Y «no», porque si lo anterior es utilizado de forma errónea, las redes sociales pueden convertirse en un arma de doble filo en el que el paciente obtenga información médica de mala calidad o inadecuada. En mi opinión, no debe banalizarse o masificarse la comunicación entre médico y paciente, que preferentemente debe hacerse presencial, con excepciones, como la SOC.

Quizás debo emitir opinión final: Estoy a favor de que las nuevas tecnologías ofrezcan una vía de comunicación directa e interactiva entre paciente y médico, pero también creo muy necesario preservar la confidencialidad de los datos médicos del paciente y la intimidad del médico.

Además, como siempre digo: “Que levante la mano el que logró un contrato de por vida de 100 millones de dólares anuales por lo que escribió en LinkedIn, Facebook o Twitter”, especialmente en la primera. Nadie, que yo sepa.


El #Chagas y los Intendentes

junio 12, 2019

Tcruzi

La enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria más prevalente en todo el mundo, después del paludismo y la esquistosomiasis, con la particularidad respecto a las otras dos de que, salvo excepciones, cursa mayormente de manera asintomática por varias décadas. Por eso decimos que es una enfermedad “silenciosa”. La miocardiopatía chagásica es la forma más común de miocardiopatía no isquémica (aunque consideramos actualmente que se trata de una “cardiopatía isquémica difusa de vasos microscópicos” con microtrombosis capilar – microinfartos – y disfunción endotelial) y una de las causas principales de complicaciones y muerte en América Latina.

Se estima que 10 millones de personas están infectadas (cifra que, por lejos, considero subestimada al aceptar solamente investigadores de EEUU que podrían tener más de 1 millón de infectados – Peter Hotez, comunicación personal – y no los 300.000 que admite el Center for Diseases Control [CDC] sin ningún tipo de censo de Chagas poblacional) y que se producen un mínimo de 37.000 a 40.000 nuevos casos por año, como mínimo. La miocardiopatía chagásica ocurre en un mínimo del 30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, porcentaje que según otros investigadores, podría ser muy superior, rondando en algunos subgrupos de pacientes casi un 60%.

Desde el año 2.010 consideramos por Consenso Internacional (FAC, SAC, SIAC) que la enfermedad de Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. La primera es una enfermedad febril autolimitada, en muchos casos indistinguible de un cuadro gripal, lo que explica en gran parte la falta de Denuncia de Casos de Chagas Agudo en todo el país y subestima su real incidencia a los fines epidemiológicos. En la fase crónica se producen en forma alejada complicaciones cardíacas o digestivas en aproximadamente un tercio de los pacientes, dos o tres décadas después de la infección aguda. La miocardiopatía chagásica se asocia con muerte súbita, arritmias malignas, trastornos de conducción del impulso eléctrico cardíaco, insuficiencia cardíaca y embolias pulmonares y sistémicas.

Se dice que el T. cruzi causa una enfermedad de Chagas aguda que se “curaría” con tratamiento tripanomicida, algo que actualmente está en discusión, ya que se ha demostrado que la negativización de los análisis no siempre se acompaña de ausencia de manifestaciones típicas del Chagas crónico a largo plazo. Asimismo, en la miocardiopatía por enfermedad de Chagas crónica el efecto de este tratamiento sobre la evolución final de los pacientes no estaba aclarado hasta la publicación del Estudio BENEFIT, donde se comprobó su falta de utilidad.

La identificación de antígenos del T. cruzi en el miocardio inflamado mediante técnicas sensibles, como el análisis inmunohistoquímico y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), sugiere que la persistencia del parásito en diversos órganos o sistema (incluido el tejido de las encías, determinado por biopsia gingival) puede ser un factor importante que, junto con factores del huésped, desencadene el proceso inflamatorio crónico que se produce pese a la “cura parasitológica o serológica” (ausencia de parásitos en sangre y análisis negativos).

Sobre este punto previo me hago dos preguntas que seguramente responderán otros investigadores: ¿Si, pese al tratamiento de casos de Chagas agudo teóricamente “efectivo” persisten T. cruzi en tejido de las encías, no habría que pensar que podríamos estar en presencia de una vía de contagio aún no investigada, como lo sería un beso en la boca o compartir cepillos de dientes, tomar mate, etc.? ¿No será éste un mecanismo de reinfección oral o gastrointestinal de los pacientes que fueron tratados con parasiticidas y luego asumidos como “curados” ? 

Modelos experimentales de la enfermedad de Chagas crónica demostraron que el tratamiento antiparasitario atenúa las consecuencias patológicas al reducir la carga de parásitos. Algunos estudios de observación y aleatorizados sobre pacientes con enfermedad de Chagas crónica, indicaron que el benznidazol disminuye la carga de parásitos, aumenta la seroconversión negativa y se pensaba que podía detener la progresión de la miocardiopatía, esto último descartado por el Estudio BENEFIT.

Como los genotipos del T. cruzi pueden diferir según la zona geográfica y esto puede afectar las respuestas de los pacientes al benznidazol, se aclaró que las tasas más bajas de conversión de la PCR fueron en Colombia y El Salvador (donde el T. cruzi I es más frecuente), fueron más altas en Brasil (donde el T. cruzi II es más frecuente) y en Argentina y Bolivia (donde el T. cruzi V y VI son los más frecuentes). Sin embargo, el efecto sobre el criterio principal de valoración no fue estadísticamente heterogéneo, con tasas del 24,1% en el grupo benznidazol y del 25,6% en el grupo placebo en Colombia y El Salvador; del 33,2% y el 37,6%, respectivamente, en Brasil y del 21,4% y el 18,5%, respectivamente en Argentina y Bolivia. Nadie evaluó aún el comportamiento de la nueva cepa T. cruzi Bat o TcBat.

Por lo tanto, el Benznidazol no redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración pese a que la detección del parásito fue menor en las muestras de sangre. Las tasas de conversión a PCR negativa variaron significativamente según la ubicación geográfica, pero la diferencia en las tasas de conversión no correspondió a una diferencia en las tasas de resultados clínicos. Los efectos del benznidazol sobre los resultados clínicos y las tasas de conversión a PCR negativa no variaron según la gravedad de la enfermedad.

Algunos autores argumentan que el beneficio del benznidazol se podría observar en pacientes que tienen muy bajo riesgo antes de la aparición del daño cardíaco o que el beneficio se acumule con la prolongación del tratamiento (como sucede con algunas otras infecciones crónicas, como la tuberculosis o la lepra), con pulsos repetidos de benznidazol o con el tratamiento en una etapa más temprana de la enfermedad. La necesidad de mayor tiempo de seguimiento para detectar el surgimiento de algún beneficio es especulativa, ya que el 60% de los pacientes tuvieron más de seis años de seguimiento y el 25% más de siete, sin que se observara ninguna señal de posible beneficio.

En este escenario y con los números en la mano, cabría preguntarse qué rol le competería al Sector Público y cuál al nuestro, esencialmente diseñado para trabajar con afiliados a Obras Sociales que dan cobertura a aproximadamente el 40 % de la población del Chaco.

Mi visión personal es que la población chaqueña ha tenido dos grandes tipos de movilizaciones. Una, la gran migración de la población rural hacia centros urbanos de la provincia, siendo hoy “urbana o suburbana” casi el 90% de la población del Chaco. Otra, la movilización social ascendente en términos socioeconómicos, acompañando a la primera. Esto habilita a pensar que el Chagas dejó de ser una “enfermedad de los pobres” para pasar a ser mayoritariamente una “enfermedad de los que dejaron de ser pobres.” Si este concepto se analiza fríamente, necesariamente se arriba a la conclusión de que el “Problema del Chagas” sería competencia del Ministerio de Salud Pública solamente en el 10% de las personas que constituyen la población rural dispersa y que el 90% del problema sería competencia de los 69 Intendentes, que deberían sumarse a las políticas sanitarias del Ministerio para las personas no cubiertas por la Obra Social de la provincia.

Es un nuevo abordaje conceptual para pensar al Chagas y luchar contra él con las viejas recetas históricas que han demostrado dar resultado: Por ejemplo, fumigación periódica y mejora efectiva del domicilio y peridomicilio, para comenzar. Si fuera analizado más ampliamente, podríamos decir que la solución para esa población con Chagas o riesgo de contraerlo está en el Desarrollo Territorial que viene en aumento progresivo. Ese sería el desafío de los nuevos o reelectos Intendentes.

En conclusión, destaco la Visión de Futuro que hemos tenido los distintos Prestadores al abordar desde el inicio de un Programa de Control de Chagas como un programa de detección total, seguimiento médico y bioquímico sistemático y de prolijidad esmerada del Chagas como una Cardiopatía Isquémica Crónica difusa de vasos microscópicos con microtrombosis capilar y disfunción endotelial, al igual que cualquier otra Enfermedad Crónica No Transmisible (ECNT), salvo las contadas excepciones que tiene la población bajo nuestro cuidado.

El tiempo nos ha dado la razón y nos compromete a seguir el camino que hemos iniciado hermanados detrás de un objetivo común desde hace más de 8 años. Debemos seguir construyendo la Historia que comenzamos juntos.

Los Intendentes se llevan la peor parte: Tienen que demostrar con cuántos ciudadanos con Serología Reactiva asumieron y, en base a su “Gestión”, con cuántos se van o pretenden ser reelectos.


Sobre el Campo y la Cama.

abril 30, 2019

 

CampoCiudad

Creo que la intensa disputa, si fuera real, entre el actual Gobierno y la “gente” del Campo merece que haga un humilde comentario.

Así como el Rey León explicaba a su cachorro la “cadena alimenticia”, voy a tratar en hacer foco en este post sobre una de las teorías que me parecen más atrayentes para intentar explicarlo: la Unicidad.

Pensando en la Teoría del Caos, uno ve que es muy poco probable que en este tema una mariposa agite sus alas en un sitio y llueva en otro muy distante. Si alguien lo creyera así y lo supiera defenderlo ante Legisladores propios y ajenos, seguramente reemplazaría en el acto a nuestro actual Equipo de Economía.

Una cosa no es discutible: el Gobierno, el Campo y la Salud van inexorablemente atados, aunque parezca no creíble. El común denominador a los tres “sectores” es que hacen algo muy puntual:

Redistribuyen.

Son “Máquinas Distributivas” de Riqueza.

El tema pasa por entender, mal que les pese a algunos, la “Teoría del Palo” de Stephen Covey (no la de otra persona): si uno encuentra un palo y lo levanta de un extremo, controla ese extremo pero no puede controlar totalmente lo que hace el extremo opuesto. Si yo tomo una “medida” o “decreto algo” controlo una punta del palo, pero es muy poco probable que pueda controlar la otra. A lo sumo puedo “predecir su comportamiento” en base a “mi experiencia previa” sobre situaciones semejantes o a la experiencia histórica de otros países.

Estimo que en este tema no se utilizó el análisis de las experiencias previas para efectuar prospectiva o, si se prefiere llamarlo en términos de planificación económica, “pronosticar un escenario futuro” o, “hablando en criollo”, imaginarse cuál iba a ser la respuesta a la medida a tomar antes de ejecutarla.

Si la propuesta era utilizar esos fondos para, entre otras cosas, la construcción de 50 o más nuevos hospitales, no me parece una idea atinada para mejorar la redistribución de la riqueza, aunque la bandera de la redistribución del ingreso sea enarbolada igualmente por oficialismo y oposición.

A lo largo de la historia, las políticas de redistribución resultaron, en cualquier circunstancia y bajo cualquier gobierno, difíciles y costosas de instrumentar, especialmente en términos de popularidad política, pues generan junto con el aplauso de los “favorecidos” (los menos favorecidos en términos de riqueza) un intenso rechazo por parte de los “desfavorecidos” (los más favorecidos en términos de riqueza). Paradojal, ¿no?.

Entonces, estas acciones redistributivas sobre los más favorecidos (en términos de riqueza) de la sociedad requieren que las políticas públicas a diseñar para orientar los recursos obtenidos mediante decretos o leyes (emitidos o promovidos por el Gobierno) de los actores económicos privados (el Campo y la Industria que trae de la mano) y su posterior distribución solidaria (la Salud) guarden coherencia técnica que ayude a hacer más consistente y transparente el mecanismo de solidaridad y equidad distributiva.

Voy a dejar de lado en este post al impulsor de la famosa Resolución 125. El Chaco es chico y nos conocemos todos.

En mi humilde opinión, la construcción de 50 o más nuevos hospitales mediante fondos provenientes de las Retenciones al Campo o del Impuesto a las Ganancias no son una buena forma de mejorar la distribución de la riqueza, cuando el gasto de bolsillo del 40 % de la población más pobre está dirigido casi en un 50 % a la compra de medicamentos y un 25 % restante a la atención ambulatoria, mientras que las internaciones representan menos del 10 % de ese gasto. En las actuales condiciones de bajos ingresos por cápita y de inflación no acompañada de un incremento paralelo de los ingresos, estos gastos representan para una gran parte de los hogares dependientes del empleo público un estipendio que pone en serio riesgo su subsistencia.

Ahora, si se proyecta que esos fondos sean volcados a la atención primaria de la salud, a la distribución gratuita de medicamentos, a la disponibilidad de agua potable y cloacas (como simple ejemplo), sí creería en una auténtica intención de redistribución justa.  No vería como justa a la incorporación de 50 nuevos hospitales en un escenario de organización y gestión cuyas eficiencia y eficacia dejan mucho que desear, porque la cantidad de camas no constituye el problema del sistema de salud argentino, sino su gerenciamiento.

Por otro lado, sin que desde el actual Gobierno se emitan señales concretas de Seguridad Jurídica que proteja inversiones extranjeras, grandes empresas están comenzando a reinstalarse o instalarse en nuestro país.

Y dan empleo privado, genuino, bien remunerado. Sin tener en cuenta la política de “gradualismo” del Gobierno lo están haciendo. A eso, el ciudadano común lo ve en la calle todos los días.

Esta aparente disputa entre la política de redistribución del ingreso del Gobierno y la supuesta “avaricia desmedida” de un sector es una oportunidad histórica para destinar fondos que devuelvan a cada argentino la confianza que nunca debió perder en la capacidad del Estado para mejorar la vida de todos, pero muy especialmente la de aquellos que menos tienen.

Si vamos a hablar de “Gradualismo”, tomemos como ejemplo al Sistema de Salud de Alemania del Oeste cuando se derribó el Muro de Berlín. Todo el planeta pensaba que el colapso del Sistema de Salud alemán era inminente, que iba a derrumbarse por las grandes oleadas de alemanes del Este que iban a pretender los mismos Derechos a la Salud que tenían los alemanes del Oeste.

Pero, ¿Qué hizo Alemania Occidental? Implantó de inmediato el Impuesto al Valor Agregado (IVA) en forma “Gradualista”. El IVA a Alimentos y Salud fue del 4 %. Y de ahí en más. Si un alemán quería comprarse el último modelo de un Mercedes Benz el IVA era del 100 %.

Por esa simple acción, de establecer un IVA acorde a las prioridades humanas, el Sistema de Salud alemán no sólo no perdió, sino que pasó a ser uno de los mejores del Mundo.  

Espero que nuestros legisladores no desaprovechen esta oportunidad que, probablemente, no se vuelva a presentar ni se repita por muchos años.

La Economía de la Salud tiene Ciclos y Contra-Ciclos, hay que anticiparse a ellos y no llorar sobre la leche (y plata) derramada.

No hace falta ser mago para evitar problemas y tener al Pueblo feliz y satisfecho. Con revisar el tema 15 minutos en Google por día alcanza y sobra para cualquier Legislador o Ministro.

Salud en serio, para todos: Es posible.

No “miremos al Norte”, apoyemos al Campo.


Facebook y los Médicos

abril 11, 2019

 

facebook_logo

Este parece ser un tema “trillado” o “agotado” en la Red, pero voy a exponer mi punto de vista sobre algunos tópicos del mismo que me parecen relevantes o, al menos, interesantes en Argentina, asumiendo que la Red no es algo estático, sino una expresión de nuestra vida en ella y, por lo tanto, dinámica al extremo.

Muchas veces me preguntan si mi especialidad actual, la Cardiología SOC (Second Opinion Consultant o “Segunda Opinión”) no me resulta muy estresante o dura. Cuando respondo que no, casi todos creen que es porque con el tiempo me fui acostumbrando y que, de alguna manera, me hago más indiferente o insensible al hecho de que muchos de los pacientes por los que soy consultado de esa manera van a morirse, con o sin mi participación como SOC y que por eso uso herramientas como Skype o el simple mail para contestarlas a otros Colegas, Pacientes y sus Familiares. Cero contacto físico, pero altísimo contacto emocional, para ambos lados, mediante el uso de las Nuevas Tecnologías. A diferencia de una SOC convencional en un consultorio, en mi modelo de trabajo NO existe la “palmoterapia” ni andar repartiendo pañuelos de papel para que todos se sequen las lágrimas. Lo mío es una fría y (necesariamente) calculada respuesta a la Evidencia que se me expone sobre un “Caso” dado y a las respuestas a mis preguntas sobre el mismo. Es clarísimo y sin lugar a dudas para ninguna de las partes.

Sin embargo, yo creo que la Cardiología SOC no me resulta dura precisamente por el motivo contrario. Cuando uno se implica con un paciente, recibe de él y de su familia, muchas cosas buenas que contrarrestan los momentos tristes o difíciles que uno tiene que afrontar como, por ejemplo, tener que dar “malas noticias” (ya no va a funcionar un trasplante, ni sueñen con una cirugía combinada de By-Pass y Reemplazo Valvular, no es aceptable el implante de 3 DES (Drug Eluting Stents o Stents Liberadores de Drogas) por esto, aquello y esto otro, etc.). La confianza y el agradecimiento que te demuestran cuando te esforzás en “pensar y ocuparte del problema” de una persona te demuestra que estás haciendo bien tu trabajo de SOC.

El médico que se distancia de sus pacientes y se hace indiferente a los sentimientos de ellos se frustra muy fácilmente, ya que muy pocas veces va a obtener un éxito terapéutico objetivo, una “curación”. Y además tiene que afrontar una serie de tareas difíciles y “aguantar” al paciente y a sus familiares que, como se han distanciado, no le importan. Hoy por hoy, la única cardiología que “cura”, hasta cierto punto, es la Electrofisiología Cardíaca.

Si la Cardiología de hoy “curara” sería todo mucho más sencillo.

Sin embargo una cosa es implicarse, interesarse por la “persona” que sufre una enfermedad (y no exclusivamente en la enfermedad) y otra muy distinta es entablar una relación personal de amistad.

El paciente viene a la SOC para encontrarse con un Especialista que lo aconseje sobre su enfermedad y tenga las “claves” para tratarla. No viene buscando a un “amigo”.

Por lo tanto el médico tiene la obligación de cumplir el servicio que se espera de él, es decir tratar la enfermedad, al enfermo y, de ser posible, a su entorno. Lógicamente, en la consulta SOC, como en cualquier otra, uno puede conocer a una persona y sentir simpatía y afinidad, o mucho mejor la llamada “Empatía” (ponerse en el lugar del Otro). Se puede pensar: “Si conociera a esta persona en otras circunstancias, seríamos grandes amigos” y no es así. El problema es que cuando un amigo está enfermo se corre el gran riesgo de perder la objetividad como médico. Ya resulta bastante duro decirle a una persona que su enfermedad no se puede curar, o aconsejar a alguien que se someta a un tratamiento agresivo, pero cuando se trata de un “amigo” los sentimientos pueden interferir con la interpretación de los datos y en la toma de decisiones.

Así, un buen Cardiólogo SOC debe esforzarse, por el bien del paciente, en mantener la objetividad y ayudar al paciente a tomar las decisiones que más lo beneficien, sin dejarse influir por sus propios sentimientos.

Yo siento un gran cariño por la mayoría de mis pacientes y no se lo oculto, les hago notar que los quiero. También recibo de ellos un gran afecto que yo acepto con enorme agradecimiento. Pero siempre mantengo “fuera” de la consulta mi vida personal. Muchos de mis pacientes se sorprenderían de saber como soy en mi vida privada.

Seguramente no se imaginan que camino por las mismas calles, que pago los mismos impuestos, que cuento chistes, que salgo a comprar cosas vestido con cualquier ropa, etc. Es más, ni saben que, cada tanto, escucho tangos y otras veces el rock más heavy que hayan oído mezclado con Mozart o Beethoven, o todo junto.

Esto me resulta fundamental: una buena y discreta separación entre la vida personal y la vida profesional es necesaria, a mi criterio.

Es inevitable que en algunos casos la relación prolongada entre el médico y el paciente tenga una vertiente más personal y no creo que haya que desecharla, pero es importante recordar que el paciente, ante todo, nos necesita como médicos. Y en el caso preciso, tal vez uno deba dejar de ser médico para poder ser amigo, dejando el tratamiento en manos de otro profesional

Hay millones de usuarios de Facebook y muchos de ellos son médicos. Obviamente, hay muchísimos más que son o serán sus pacientes. Resulta más que obvio pensar que hay miles de personas escribiendo en Google, Facebook o Twitter el nombre de sus médicos para ver si tienen un perfil, y muchos otros los que hayan solicitado a sus médicos ser “amigos” en Facebook. La pregunta es: ¿Qué hacemos con esa solicitud de “amistad” ?

Seguramente, la mayoría de mis Colegas los acepta sin pensarlo más o mejor y listo, como aceptan a una multitud de personas que apenas conocen, pero que es amigo de un amigo, porque se conocen de un par de fiestas y con eso alcanza para ser amigo en Facebook, o directamente comienza a seguirlo en Twitter con un seudónimo, probablemente. Sin embargo, muchos se preguntarán si quizás no están violando alguna norma ética implícita, o acortando la distancia de profesionalismo que exige una buena relación médico – paciente. Otros pensarán que, probablemente, sea una buena forma de profundizar la relación médico – paciente, pudiendo fortalecerla en una forma fácil y rápida sin exigir mayor tiempo cara a cara en el caso de atender en forma capitada (“ya me pagaron por verte una vez al mes, no molestes”), que cada vez es más escaso, o una forma muy útil de transmitirles a los pacientes actuales o futuros (pacientes / clientes) “información calificada” para su salud cuando el pago es por prestación (“venga cuanto antes, pague la consulta y le explico todo”).

Uno de los primeros interrogantes que me surgen es sobre cómo preservar la privacidad del médico. Si bien el médico suele conocer detalles muy privados sobre la vida de sus pacientes: ¿es correcto o incluso deseable que los pacientes sepan detalles de la vida privada de sus médicos? ¿Cómo modifica la relación – médico paciente que el paciente vea foto personales de sus médicos – fotos que pueden ser inocentes e inofensivas, o fotos donde el médico quizás sea la ilustración óptima de los estragos del alcohol, por ejemplo? El problema de que el paciente “sepa demasiado” de la vida personal del médico se agrava si uno recuerda que los otros “‘amigos” del médico (amigos personales, y de la vida) pueden “etiquetarlo” en alguna nota, foto o link que pueda resultar inapropiado para los ojos del paciente si lo que se quiere es mantener una “imagen pública intachable”. Si bien una de las máximas de la Web es “no subas nada que no quisieras que viera tu madre” todos pecamos de indiscretos. Por eso, debemos preguntarnos qué efecto pueden tener nuestras “indiscreciones” sobre nuestra relación con los pacientes si les abrimos la puerta a nuestra vida privada. Debemos reflexionar sobre la importancia de preservar la “distancia necesaria para mantener la relación médico – paciente en niveles correctos”.

Es obvio que puede ser una herramienta muy útil para tener acceso “rápido” a nuestros pacientes por vía de las Redes. Facebook y Twitter pueden convertirse en excelentes medios para hacer “educación médica de pacientes a distancia”: videos, noticias, información sobre enfermedades y prevención, etc. Todo puede ser compartido y enviado a nuestros pacientes para que vayan “educándose” si ellos quieren. Podría ser invaluable a la hora de hacer que nuestros pacientes se sientan “atendidos” las 24 horas del día (y de noche también Sonrisa, para eso están los “posts programados”), y hacerlos sentir que tienen una relación con su médico que va un poco más allá de un apretón de manos y los 30 minutos que le siguen, que suele ser la norma en el consultorio privado. Profundizando la confianza se fortalece el vínculo terapéutico (dicen, no siempre es así). 

Otro aspecto espinoso es uno que ha surgido cada vez que hay una nueva tecnología de comunicación o TIC: las consultas médicas por medios que no son el presencial y “gratis”. Si bien hoy en día se acepta el valor de la consulta telefónica, dependiendo del contexto, y se paga en algunos países, uno podría decir que lo mismo rige para Facebook, Twitter y otras redes sociales. Sin embargo, hay algo que diferencia la consulta telefónica o por mail a la comunicación por las nuevas redes: el teléfono y el e-mail son, en esencia, medios privados de comunicación. Participan como únicos interlocutores el médico y el paciente. Pero un paciente que “pega” una consulta en el “muro” de Facebook de su médico no tiene privacidad. El médico no puede garantizar la privacidad de su respuesta. Es así como entra a tallar una cuestión legal sobre la confidencialidad de nuestros pacientes. Uno podría tener una política de “no contestar consultas médicas por Facebook”, pero también cabe reflexionar sobre la noción de que uno podría tener que rechazar a un paciente su consulta. ¿Rechazar la e-consulta en forma explícita acaso no podría atentar en contra de la relación médico-paciente? Es un tema espinoso, que se presta para malos entendidos y confusiones entre el médico y sus pacientes. La máxima expresión mixta de “Consulta Gratis” hoy es WhatsApp, una clara muestra de abuso por parte de los pacientes al médico que les confía su número de teléfono celular o móvil. Por eso casi ningún médico da su número privado a sus pacientes hoy en día. Antes era la Regla. “¿Consultas gratis?”, es la pregunta que todos se hacen. “¡No!”, se responden.

Cuanto más ahondamos en el tema, más interrogantes nos surgen. Seguramente surjan más situaciones incómodas a medida que corra el tiempo. Pero en algo debemos ser claros: debemos considerar que el manejo de la relación médico – paciente debe ser iniciada y mantenida con principios de bioética. Primero, el principio de no maleficencia o “Primum non nocere”: en estos términos, debemos actuar de la forma que no dañemos ni deterioremos la relación médico – paciente, porque es la base de la alianza terapéutica entre el médico y una persona con un síntoma o enfermedad. Luego sí, podemos dedicarnos tranquilos a la “beneficencia”: utilizar las redes sociales para fortalecer la relación médico – paciente sin perder de vista que no debe ser sacada de contexto: la relación médico – paciente debe mantenerse. Se debe recordar el principio de justicia, pero con una lectura más legal de la situación: Confidencialidad, sin rechazar al paciente “molesto” si tiene alguna consulta o duda.

Después de reflexionar al respecto, la pregunta nos sigue retumbando en la cabeza: ¿Lo acepto o no a mi paciente como “amigo” en Facebook?

Con el auge de los blogs y foros, los médicos tienen la oportunidad de impulsar y promover la salud pública. En cuanto a los blogs creados por médicos, el marco actual nos sugiere evitar usar el blog para escribir cosas de las que podríamos arrepentirnos mañana en un Tribunal. Hay que tomarse una “pausa antes de publicar” contenidos controvertidos o negativos.

En este punto, me surge otra de las grandes controversias: ¿es correcto que un paciente realice una consulta directa al médico por redes sociales? En mi opinión: sí y no. «Sí» porque en algunos casos puede ser beneficioso que el paciente tenga un sistema de comunicación interactivo y directo con su médico, lo cual le puede incluso ahorrar el tiempo y costo de la consulta al médico. Y «no», porque si lo anterior es utilizado de forma errónea, las redes sociales pueden convertirse en un arma de doble filo en el que el paciente obtenga información médica de mala calidad o inadecuada. En mi opinión, no debe banalizarse o masificarse la comunicación entre médico y paciente, que preferentemente debe hacerse presencial, con excepciones, como la SOC.

Quizás debo emitir opinión final: Estoy a favor de que las nuevas tecnologías ofrezcan una vía de comunicación directa e interactiva entre paciente y médico, pero también creo muy necesario preservar la confidencialidad de los datos médicos del paciente y la intimidad del médico.

Además, como siempre digo: “Que levante la mano el que logró un contrato de por vida de 100 millones de dólares anuales por lo que escribió en LinkedIn, Facebook o Twitter”, especialmente en la primera. Nadie, que yo sepa.


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