¿Qué hago con el gordo?

La obesidad es un problema serio de salud pública.

Afortunadamente, los argentinos tenemos una Ley que protege a las personas obesas. Pero hay aspectos no contemplados.

En lo que concierne a mi especialidad, parece haber un punto no tenido en cuenta por nuestros legisladores a la hora de levantar la mano.

Los pacientes muy obesos representan algunos desafíos especiales en el campo de la cardiología intervencionista cuando deben hacerse algún estudio de diagnóstico o tratamiento por cateterismo.

En concreto, si el paciente es muy obeso, lo más probable es que no se le haga el procedimiento si su peso excede el límite establecido por el laboratorio de cateterismo.

En un número viejo del American Journal of Cardiology se publicó un trabajo que llegó a mis manos de manera anticipada para conocer mi opinión, que emití por vía privada hace 10 años y ahora hago pública.

Los autores del trabajo de marras (Vanhecke TE, Berman AD, McCullough PA, et al. Body weight limitations of United States cardiac catheterization laboratories including restricted access for the morbidly obese. Am J Cardiol 2008;102:285-286.) se sentaron, agarraron el teléfono y llamaron a 100 hospitales de Estados Unidos para saber cómo trataban a los pacientes muy obesos los diferentes servicios de cardiología intervencionista.

Les hicieron 3 preguntas:

1- ¿Cuál es el límite de peso que tienen para hacer un cateterismo?

2- ¿Qué hacen cuando tienen un paciente muy obeso?

3- ¿Pueden estimar cuán frecuentemente se rechazan pacientes por ser muy obesos?

Muy buenas preguntas (y muy «pesadas») … sólo 94 centros contestaron.
El peso medio admitido en los hospitales que respondieron es de 196.9 (± 17.86) kilos. El límite máximo admitido en un hospital es de 247.50 kilos y el que menos peso admite fija su límite en 157.50. Por encima de eso, el paciente ni pisa la Sala.

¿Cuál es uno de los principales problemas?

La Tabla o Camilla del equipo.

Los fabricantes de estas camillas, mecánicamente muy complejas, restringen el peso máximo que se puede poner encima (lo que pesa el paciente) en su contrato de venta. Si se acuesta encima un paciente que supera el kilaje máximo establecido por el fabricante, los sensores lo detectan y se pierde automáticamente la «garantía» del equipo.

Como si eso fuese poco, los lineamientos o «Guías» de las Asociaciones Profesionales de la Especialidad, al referirse a sus «normativas», no tocan el tema de los límites de peso para las tablas o camillas y tampoco emiten instrucciones para los profesionales cuando tratan pacientes cuyo peso excede los límites establecidos por el fabricante.

Queda el problema, entonces, librado a la decisión del Jefe del Servicio, que se ve en el dilema de hacer un cateterismo arriesgándose a romper una tabla valuada en decenas de miles de dólares, sin garantía ni seguro que le reconozcan una nueva, afrontando el lucro cesante durante el tiempo en que le instalan una nueva (que deberá pagar de su bolsillo y puede demorar entre 1 y 3 meses para su instalación) o no hacerlo para preservar su patrimonio.

Difícil decisión para tomar en un país como el nuestro, donde las prácticas se pagan con varios meses de retraso y a valores más que insuficientes.

Además, un impactante 70 % de los hospitales, cuando debían responder a «¿Qué hacen cuando tienen un paciente muy obeso?» dijeron: «No les podemos responder esa pregunta». Solamente el 22 % de los hospitales contestó que derivaban los pacientes muy obesos a otros centros que tuviesen equipos cuyos límites de peso «aceptaran» el kilaje del paciente.

Cuando tuvieron que contestar a «¿Pueden estimar cuán frecuentemente se rechazan pacientes por ser muy obesos?», sólo respondió el 62 % de los hospitales y estimaron que un promedio de 5.2 ± 3.4 pacientes por año son rechazados por este motivo.

Las otras razones esgrimidas para no estudiar o tratar los pacientes muy obesos fueron que se tenía en cuenta la seguridad del paciente y de los médicos, que la obesidad extrema induce resultados pobres en las imágenes y que … se dañan equipos muy costosos.

Evidentemente, las crecientes tasas de obesidad han sobrepasado la capacidad de respuesta de los fabricantes de equipamiento.

Por otro lado, las escasas respuestas a la pregunta sobre la tasa de rechazo de los obesos puede ser atribuida a que el proceso de rechazo es «automático», basado en el límite de peso establecido para cada servicio y lo hace el personal de secretaría al llenar el formulario de ingreso del paciente. Ergo, los médicos no saben realmente cuántos obesos se rechazan porque no se llevan registros. Y cuando se llevan, son inexactos. Por eso cabe inferir que lógicamente la tasa de rechazos debe ser bastante superior.

Sin dudas, es un trabajo original, pero ¿saben cómo se les ocurrió investigar el tema?

El mismo Vanhecke reconoció que le llegaron derivados 3 pacientes consecutivos, que pesaban entre 225 a 315 kilos, con Síndromes Coronarios Agudos y con Indicación indiscutible de cateterismo cardíaco (Clase I).

El mismo Vanhecke reconoció que no supo qué hacer, porque ninguno de sus equipos iba a soportar ese kilaje … ¡en el mismísimo William Beaumont Hospital!

Por más que tomó el teléfono y llamó a varios centros, ninguno aceptó la derivación de esos pacientes por la misma razón.

¿Qué hizo Vanhecke? Lo único que podía: tratamiento farmacológico y nada más.

El problema que se está planteando es que justamente los pacientes que más se podrían beneficiar de una intervención por cateterismo no lo pueden recibir porque la «tecnología» no los soporta. Una «cuestión de peso».

¿Y qué está pasando con el resto de las tecnologías? Casi todas están con el mismo problema: Resonancia Nuclear Magnética Cardíaca, Tomografía Computada, Cámara Gamma o Medicina Nuclear, etc.

El crecimiento exponencial de la epidemia de obesidad lleva apareado no sólo el tema del peso, sino que los grandes obesos van a la cabeza en la frecuencia de nuevos eventos cardiovasculares agudos más severos y no pueden ser tratados por estas limitaciones.

Es un tema crucial. Me pregunto: ¿Y por casa cómo andamos? Y me respondo: Mucho peor.

Creo que la debacle que produjo la pérdida de la convertibilidad y luego 12 años de gobierno populista nos hizo retroceder tecnológicamente a los argentinos casi 20 años, salvo escasas excepciones. No existen datos sobre este problema en Argentina.

Es un problema urgente a resolver y está en manos de los legisladores o del poder ejecutivo establecer nuevas modificaciones a la Ley que obliguen a las empresas fabricantes de equipamiento a modificar sus tecnologías para soportar estos pacientes y abrir líneas de crédito internacional de bajo costo para el re-equipamiento de la Argentina.

Pero eso, sin un justo incremento de los aranceles de las prácticas, «congelados» desde hace muchos años, difícilmente pueda ser afrontado por (como mínimo) el 80 % de los Centros o Servicios de Cardiología Intervencionista, Tomografía, Resonancia Nuclear Magnética, etc. del país.

Por favor, no caigamos en la humillación que debió soportar hace unos años un paciente obeso con un Accidente Cerebrovascular Hemorrágico, cuya única posibilidad fue hacerse su Tomografía Computada en el Tomógrafo del Zoológico de Buenos Aires. Sí, con el mismo equipo con que se les hacen las Tomografías a los elefantes, hipopótamos y jirafas …

La «No Discriminación» debe ser para todos. Que no sea para todos es Discriminación. Lisa y llana.

¡Cuidemos a nuestras Secretarias!

La imagen que ilustra este post es más que elocuente: la Secretaria de un Médico haciendo cuatro cosas a la vez.

Mientras escucha lo más atenta y relajadamente posible la consulta o queja de un paciente o familiar de éste, retiene una llamada por teléfono en la cual (tal vez) se le puedan consultar u objetar cosas semejantes, mientras va tomando notas sobre turnos, “sobreturnos”, facturación, etc.

Es por todos conocido que la Secretaria de un Profesional debe ser un nexo armónico y agradable entre el Profesional y sus pacientes, ya que “su cartera de pacientes” es la posesión más valiosa para el citado Profesional. Además del Profesional, la Secretaria es esencial para que esa cartera de pacientes sea estable y crezca, aún en momentos de crisis.

Ya que las Secretarias Profesionales son muy escasas en el ámbito de la Salud, generalmente los Profesionales contratan Secretarias “empíricas” ya formadas o deciden contratar Secretarias para formar de acuerdo a su estilo de atención, “total, con que tenga un título de escuela secundaria completa alcanza y sobra”.

En ocasiones, el Profesional confunde entre decir qué hacer y formar a su Secretaria. La formación y capacitación “tradicional” de una Secretaria se centra habitualmente en decirle qué hacer y muchas veces se apela al miedo, al autoritarismo, al paternalismo, a un tono enérgico o confrontacional que induce a sentimientos de culpa y a la percepción del riesgo de ser despedida de su trabajo.

De hecho, las variables en juego son muchas en cuanto al desempeño de la Secretaria, según trabaje para un solo Profesional, para varios (ej: policonsultorios) o en clínicas o sanatorios.

Son la primer “cara visible” que debe estar siempre sonriente ante el paciente y atenderlo con suma amabilidad y cortesía, debe atender el teléfono (con una sonrisa no visualizable para el que llama, pero sí percibida por su tono de voz) para dar información y turnos, recibir y completar órdenes de papel de consultas o prácticas, que debe validar por Posnet o Internet, debe requerir las firmas de conformidad de los pacientes, debe hacer “recetas de favor” a pacientes crónicos, muchas veces debiendo falsificar la firma del Profesional y colocarle su sello, verificando haber colocado el Código CIE-10 correcto para las obras sociales que lo requieran, debe tratar de explicar con la mejor sonrisa a pacientes y familiares las razones en la demora de la atención (según se atienda por “orden de llegada” o “por turno”), debe cobrar el dinero en efectivo de los “adicionales” o “plus”, debe facturar correctamente para uno o varios profesionales, debe presentar en término la facturación del Profesional o Profesionales en las diferentes entidades a los cuales los Profesionales están afiliados, debe recibir las “muestras gratis” de los Visitadores Médicos y luego “reducirlas”, etc.

Es innegable el valor de las Nuevas Tecnologías para ayudar a cumplir tan nobles propósitos. Pero ninguna IT reemplazará a corto o mediano plazo el contacto con la Secretaria, nexo ineludible con los Profesionales.

Es indudable, entonces, que el trabajo de una Secretaria es multitarea y de una inmensa exigencia mental y física para complacer y gozar de la confianza del Profesional empleador o grupo de los mismos.

Como resultante de todo esto, tenemos a una Secretaria (ser humano mujer, en la gran mayoría de los casos) con una sobrecarga laboral, intelectual, horaria, psicológica y física impresionante que tiene a la misma permanentemente al borde de un Síndrome de Burnout.

Yo me pregunto (y creo que todos mis Colegas deberían hacer lo mismo):

“¿Qué estoy haciendo por la persona que me ayuda a mantener y hacer crecer mis ingresos?”.

La respuesta sincera es generalmente “Nada”. Esta es una Verdad absoluta, tanto para médicos, bioquímicos, odontólogos, kinesiólogos y demás profesionales del “Arte de Curar”.

Ninguno de nosotros hace NADA para cuidar a sus Secretarias.

Pero, recientemente, he descubierto una posible solución, definitiva o paliativa temporalmente:

Pagarle YO a Mi Secretaria un entrenamiento en Coaching Ontológico.

El Coaching Ontológico es una disciplina que aporta una manera diferente de interpretar a los seres humanos, su modo de relacionarse, de actuar y de alcanzar los objetivos que se proponen para sí mismos, para sus empresas y para la sociedad. Es una dinámica de transformación mediante la cual las personas y organizaciones revisan, desarrollan y optimizan sus formas de estar en el mundo.

El Coaching Ontológico es un proceso fundamentalmente liberador del sufrimiento y de las creencias condicionantes que nos limitan. Nos conecta con nuestros recursos y con nuestra capacidad de intervenir, logrando mayor bienestar y efectividad en el logro de los resultados que nos importan.

Se describe el Coaching de Salud como nueva tendencia en la promoción y educación sanitaria en el nivel primario de atención, tendiente a lograr el empoderamiento y autocontrol de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y de los mismos profesionales, secretarias y asistentes que los ayudan para lograrlo.

Respecto al personal de Secretaría y Asistencia al Profesional, se exponen las limitantes en la función y desempeño del mismo debido al entorno de trabajo multitarea que deben realizar a diario, se evalúan las evidencias científicas de efectividad y eficiencia, así como se valoran las posibilidades de la intersectorialidad para apoyar los cambios conductuales y la necesidad de entrenar al personal del sector para tales fines.

El Coaching con educación de autocontrol y automanejo apela, en cambio, a la autoeficacia de la Secretaria, reforzando su creencia de que puede adoptar un cambio en su conducta, eficiencia y eficacia.

Para conseguirlo, se entrena a las Secretarias a trazarse metas y objetivos, de acuerdo con sus prioridades y posibilidades, a vencer los obstáculos que puedan presentárseles a través de técnicas de solución de problemas y conseguir apoyo social, tanto de su red relacional más cercana como de los Profesionales y otros sectores (ej: entorno familiar), todo esto en estrecha colaboración con los Profesionales de la Salud, de los cuales depende y para quienes trabaja.

En los últimos meses ha surgido un nuevo enfoque para empoderar a las Secretarias, menos paternalista y más efectivo: el Coaching de Salud para Secretarias y Asistentes, que también busca y refuerza el automanejo y autocontrol de las mismas.

Esta valiosa metodología sobre cómo el personal de Secretaría puede asumir un papel activo en los aspectos que conciernen a su salud y bienestar en general, además de aumentar la rentabilidad de los Profesionales empleadores aún no se aplica en el país.

Hay que adiestrar de manera profesional al personal de Secretaría, además de lo arriba expuesto, en cómo “emprolijar” toda la documentación presentada para su facturación y cobro por parte de los Profesionales para evitar los consabidos “débitos y desgloses” por parte de Mutuales, Obras Sociales y empresas de Medicina Prepaga.

Expresado en otros términos: “Cómo cuidar el bolsillo de su Jefe, protegiendo el suyo”.

Fácil de decir y difícil de hacer. Pero debe ser hecho.

¿Debemos pensar al Chagas como una #ECNT?

 

Es obvio que a la enfermedad de Chagas la sufren personas que han sido infectadas por el Trypanosoma cruzi o T. cruzi, por cualquiera de sus formas de transmisión y contagio. Sin infección no hay Chagas.

 Y como el Chagas tiene mucha importancia política por su repercusión mediática, el “sin análisis no hay Chagas” es un viejo truco de los políticos de turno: esconder la “basura” debajo la alfombra.

El problema es que los infectados son personas enfermas y no basura que esconder hasta que llega otra vez el momento de ir a votar.

Desde un punto de vista epidemiológico, lógico y coherente, resultan de importancia y prioridad las acciones de control vectorial tendientes a evitar la vía de contagio a través de las vinchucas. Esto, si bien el Chagas ya se ha “urbanizado” y el 90 % de los enfermos vive en áreas urbanas o suburbanas cuando sólo el 10 % vive en la “ruralidad dispersa”, todo indica que debemos concentrar nuestros esfuerzos en prevenir o detectar la Transmisión Vertical (de madre infectada a hijo).

Tal vez sea el único efecto positivo del clientelismo político, al generar “movilidad social ascendente”, que implicó la posibilidad de migración hacia las ciudades y suburbios, con empleos públicos asegurados, a cambio de los votos. 

No está demostrado que las personas que han estado parasitadas y que, presuntamente, dejaron de estarlo por efecto de los medicamentos antiparasitarios (ej: Benznidazol o Nifurtimox) eviten ver agravada su cardiopatía una vez que la misma se ha insinuado (Chagas Crónico con Cardiopatía Demostrable).

Por eso siempre digo que la serología negativa o “negativización serológica” es el mejor ansiolítico para los médicos y pacientes. Pero no: El Chagas sigue haciendo su daño en todos los niveles.

Nuestro problema, como investigadores, es que aún no hemos podido detectar cuándo se produce el “divorcio” entre los mecanismos parasitológicos e inmunológicos.

En algunos seguimientos longitudinales, como en el estudio BENEFIT, recientemente publicado, ésta es la principal conclusión, por lo menos para el grupo de pacientes que al ser tratados ya presentaban manifestaciones de cardiopatía.

En otras recientes publicaciones sobre 60 casos agudos que oportunamente (precozmente) y adecuadamente recibieron tratamiento con Benznidazol, el fracaso terapéutico con un monitoreo de 15 años fue del 78 %. En este caso el control parasitológico se hizo no sólo en sangre, sino también por biopsia del tejido gingival.

Haciendo una comparación, podemos decir que un pájaro y un avión son análogos: los dos vuelan.

Si hacemos lo mismo con las lesiones por quemaduras producidas por el fuego, una vez extinguido éste, siguen su propio curso independientemente de esta causal obvia.

Considero que con la evolución de lesiones cardíacas en personas previamente expuestas al parásito pasa lo mismo.

Las lesiones que así involucran al miocardio, el compromiso del endotelio y el sistema nervioso autónomo, se rigen por leyes propias que no tienen necesariamente que ver con el parásito.

Las personas con infección por T. cruzi modifican su status de pacientes en “fase crónica sin patología demostrable” (antes llamada “forma indeterminada“) a personas con patología electrocardiográfica constatable a una tasa del 2 % anual. La anterior afirmación es convergente con el estudio de J.C. Pinto Díaz en Bambui, que pone en evidencia para esa localización que después de 30 años de infectados, el 62 % de los afectados presentaba patología cardíaca demostrable.

En el mismo sentido, Anis Rassi Junior y colaboradores publican en el año 2006 que entre 424 pacientes con diferentes manifestaciones de patología cardíaca, el 30,7 % falleció dentro de los 10 años después de diagnosticados. La mayoría de ellos con muerte súbita.

La tasa anual de mortalidad fue del 3,9 % y la muerte súbita anual de origen cardíaco del 2,4 %. Esto es entre 5,5 y 3,5 veces respectivamente mayor que la mortalidad general en Brasil por toda causa (siete por mil anual).

Sólo de esta manera se puede entender que, de los 5.000.000 de infectados admitidos para Brasil en 1997, la OMS acepte 2.000.000 en el año 2007 y en el 2014 Peter Hotez consigna en un blog de PLOS la cifra de 1.1156.821 infectados.

¿Es tan asesino el Chagas?

Así, en el estudio BENEFIT que cité antes, se encontró que al cabo de cinco años de seguimiento había fallecido más del 17 % de la muestra inicial de pacientes incluidos en el ensayo clínico.

Cabe admitir entonces, que el aspecto principal del acompañamiento médico al sujeto infectado/enfermo sería el control de los hallazgos cardíacos que se detecten precozmente y así apuntar a prolongar su vida y mejorar su calidad de vida más allá de un “eventual efecto parasiticida” aún no demostrado.

Para reforzar esta idea, habida cuenta la existencia de evidencias que afianzan hipótesis etiopatogénicas múltiples en la instalación de la patología cardíaca, independientemente de la persistencia del parasitismo, se torna imprescindible abordar el acompañamiento de los pacientes con Chagas (decir “chagásicos” es discriminación y estigmatización lisa y llana) principalmente por su vulnerabilidad cardíaca, mucho más que por la parasitosis.

Entonces cobra fuerza mi concepto de considerar a la Enfermedad de Chagas entre las así llamadas Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), con precoz compromiso sobre el corazón, abandonando el concepto hasta ahora en boga de incluirla entre la enfermedades infecciosas parasitarias. No porque etiológicamente no lo sea, sino porque enfatiza en su curso evolutivo más que en aquella causa original.

Aseguradoras del Riesgo del Trabajo (o #ART) y Ministros de Salud designados “a dedo”:

¡Háganse cargo!