«¿ Me llevan a Terapia Intensiva ?»

Para reflexionar sobre el título de este escrito (arbitrariamente redactado para llamar su atención), quisiera introducirlos al tema con un viejo chiste muy conocido: un bromista desliza el comentario “A Fulanito le dicen Terapia Intensiva” y, cuando se le pregunta porqué, responde “Porque ni los parientes lo pueden ver”.

Esta risueña chanza popular que refleja la potencialidad de la anti-inteligencia (también llamada “viveza criolla”) nos da pie para comentar que estamos viviendo cambios profundos en la manera en que se trata a los enfermos internados en las conocidas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) y otras áreas “críticas” o “cerradas”.

El común denominador de dichas dependencias sanatoriales u hospitalarias es que el enfermo internado está en riesgo de vida aumentado o se teme que pueda estarlo, por lo que ingresa allí por precaución ante esta segunda posibilidad. Esos sectores, convenientemente equipados con recursos humanos, materiales y tecnológicos, concentran todo lo necesario para hacer frente en forma inmediata a los eventos que pudieran presentarse y que pongan en riesgo la vida de un enfermo.

Tradicionalmente, salvo excepciones, el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos está solo en su cama, separado por biombos o paneles de sus compañeros de infortunio, conectado a múltiples dispositivos de monitoreo, “sueros” y sondas o mascarillas o «bigoteras» de oxígeno, asistido por médicos, enfermeros, técnicos, mucamas y demás, pero sobre todo … “el enfermo está solo y espera”. Espera ansioso el momento de estar con sus seres queridos en el conocido “Horario de Visitas”.

Si bien el Horario de Visitas tiene por objeto la seguridad de los pacientes al permitir mantener acotado el ingreso de personas no relacionadas con el cuidado del mismo, algunos centros han comenzado a modificar estos conceptos un tanto rígidos. Estos cambios se van insinuando de a poco, como permitir la presencia de un familiar muy cercano al lado de un paciente anciano desorientado y excitado en vez de administrarle sedantes, etc.

Estos cambios, muy latinos en su esencia (los latinos somos muy demostrativos de nuestros afectos) parecen haber sido entendidos hasta cierto punto por los “fríos” norteamericanos, al punto tal de haberse publicado en la revista médica de cuidados intensivos más prestigiosa del mundo, Critical Care Medicine, las “Guías de Soporte Familiar en Unidades de Cuidados Intensivos Centradas en el Paciente”.

¿Qué quiere decir esto? En primer lugar, que vamos a ver progresivamente un cambio de roles en las series de televisión o películas que tratan temas médicos. Ese será el ariete mediante el cual estas nuevas Guías se abran paso en la opinión pública, fortaleciendo su aceptación y aplicación o desencadenándolas, de la misma forma en que se hizo con la vestimenta informal para los médicos. En otros términos: de tanto ver algo se termina aceptándolo como normal.

El American College of Critical Care Medicine (ACCM) ha elaborado estas Guías para tratar pacientes adultos, pediátricos y recién nacidos en Unidades de Cuidados Críticos bajo la siguiente premisa:

“LOS MEDICOS CON LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS”

Estos cambios comenzaron en 2001 (ya pasaron 12 años y todavía hay «resistencia al cambio»), cuando se aconsejó que los servicios de cuidados intensivos dejen de centrar su manejo de los pacientes en la clínica o enfermedad y se centren en el paciente (en el ser humano), compartiendo las decisiones respecto a su cuidado y tratamiento con él, respetando sus elecciones, sentimientos y creencias. Ahora, las recomendaciones se han ampliado, incluyendo a la familia del paciente, asumiendo que esto va a influir positivamente en forma notoria en la evolución y bienestar de todos: pacientes, médicos y familias.

Veamos algunos puntos de estas 43 recomendaciones:

Los pacientes y sus familias deben estar permanentemente informados y activamente comprometidos en la toma de decisiones médicas y en su cuidado. Esta actitud disminuye el stress y la angustia, tanto del paciente y sus familiares como del médico. Pese a los intentos de los médicos, las familias se sienten frecuentemente no informadas y no participantes en la toma de decisiones del “día a día” del cuidado de sus seres queridos. Para el modelo de atención centrado en el paciente, las familias deben participar activamente con los profesionales. Se deben efectuar reuniones o entrevistas con la familia lo antes posible y la mayor cantidad de veces que se pueda para reducir el stress familiar y mejorar la comunicación, tanto en su consistencia como en la sensibilidad cultural, usando términos que la familia pueda entender. La mejoría en la comunicación permitirá incluso el uso de tratamientos complejos. Se debe debatir en términos adecuados a su cultura para hablar en términos de realidad, de modo tal que todo consentimiento o rechazo a un tratamiento sea consecuencia de una decisión tomada con cabal conocimiento y comprensión de lo que ello implica. La presencia de familiares en una “recorrida” o revista de sala e incluso durante una resucitación puede ayudar a las familias a sobrellevar la muerte de un ser querido. Se deben permitir visitas abiertas y flexibles, para lograr el bienestar del paciente. Los carteles con indicaciones de lugares de tránsito deben ser amigables y comprensibles. Las salas de espera deben estar cerca de donde están los pacientes y deben permitir la espera cómoda y entretenida de las familias. El ambiente para las familias debe respetar la privacidad y mejorar el soporte social con habitaciones de una sola cama, luz natural y acceso a la naturaleza. Las familias deben recibir educación o instrucciones claras y comprensibles antes de visitar al enfermo. Las mascotas adecuadamente inmunizadas pueden ser llevadas a cuidados intensivos, e incluso pueden comenzar a desarrollarse estrategias de terapia asistida por animales.

El cuidado del paciente debe estar coordinado e integrado por un grupo interdisciplinario de profesionales. Se debe educar y asistir a los médicos para reducir los efectos de las interacciones con la familia en su propia salud. El soporte familiar ante la muerte debe ser anterior, durante y posterior a la misma. El incluir y comprometer a la familia como parte integrante del equipo multidisciplinario de cuidados intensivos es esencial para una pronta recuperación de la salud o para optimizar el proceso de muerte de los paciente críticamente enfermos; el soporte psicológico y la salud espiritual de la familia es un componente esencial del modelo asistencial centrado en el paciente. El personal debe ser entrenado en reconocer y satisfacer las necesidades de las familias ante el stress y las familias deben ser alentadas a participar activamente en el cuidado directo de los pacientes en la medida de lo posible, brindándoles amplia información de cómo hacerlo.

El sistema de salud debe proveer confort físico y soporte emocional para el paciente y los miembros de su familia. Brindar o ayudar a brindar soporte espiritual, animando y respetando la religión, el culto o las tradiciones culturales, ayuda al paciente y a sus familiares a luchar contra la enfermedad y la muerte. Más allá del consejo espiritual propio del ministro de la religión que sea que habitualmente concurre al servicio, se debe preguntar y facilitar la satisfacción de las tradiciones espirituales y necesidades culturales del paciente y sus familias.

Los integrantes del equipo de salud deben tener una clara comprensión de los conceptos del paciente sobre la enfermedad y de sus creencias o cultura. El stress del personal debe combatirse mediante una información compartida sobre los objetivos del tratamiento, de modo tal que los mensajes a las familias y pacientes sean consistentes y unificados, sin lugar a interpretaciones erróneas, lo que a su vez alivia la angustia del personal ante las quejas, agravios o agresiones que puedan recibir aunque una “buena muerte” ocurra. Cuando sea posible, el personal debe interiorizarse de la cultura del paciente y su familia, con énfasis en lograr un lenguaje apropiado a sus normas culturales y respeto a las decisiones del paciente, lo que puede lograse mediante frecuente comunicación entre el personal y los familiares. El soporte espiritual y religioso debe estar orientado a las necesidades del paciente y la familia en forma regular, permitiendo la participación de ministros y trabajadores sociales junto al personal. Si un paciente pide rezar con un ministro de su culto para confortarse, debe permitírselo.

Los integrantes del equipo de salud deben comprender y aplicar los tratamientos apropiados para los diversos pacientes. Los pacientes internados en Cuidados Intensivos que estén impedidos de comunicarse con los médicos o de participar en las decisiones sobre su propio cuidado hacen obligatorio que esa responsabilidad recaiga sobre otros, generalmente sus familiares inmediatos, que pasan a tomar esas decisiones por él. Puede permitirse a las familias asistir a las «recorridas de sala» o revistas y hacer preguntas relevantes sobre el cuidado del paciente. Debe estructurarse el proceso de apoyo psicológico para los familiares que hayan presenciado un proceso de resucitación. En algunos casos, puede permitirse la presencia de familiares durante una resucitación, lo que los ayudará a elaborar la muerte de su ser querido. Debe evaluarse la compresión de la familia del pronóstico y del plan de tratamiento y se la debe educar sobre síntomas o signos de inminencia de muerte de una manera culturalmente apropiada. El acompañamiento y seguimiento luego de una pérdida deben estar disponibles luego de la muerte de un paciente. El entrenamiento en cuidados paliativos debe formar parte del programa de la educación en cuidados críticos.

En resumen: en el tratamiento de un enfermo internado en cuidados intensivos existen nuevas reglas que modifican las tradiciones en el proceso de toma de decisiones, la contención de la angustia familiar y el stress de los médicos, el soporte cultural, espiritual y religioso, las visitas familiares y el entorno de cuidado, la presencia de la familia en discusiones, resucitaciones y cuidados paliativos.

Cada día, los requerimientos de los pacientes y sus familias son mayores para los miembros de los equipos de salud. Ahora, como puede apreciarse, muchos de esos requerimientos (especialmente los vinculados a las cuestiones afectivas) comienzan a satisfacerse. Se verá ahora si los pacientes y sus familias desean y pueden ejercer sus nuevos roles, que implican los beneficios solicitados pero también les significan nuevas responsabilidades no fáciles de ejercer.

Y aquí les dejo una nueva inquietud: ¿ Cómo hacemos con el que salió o «zafó» ? Cómo lo preparamos a él y su familia para «volver a casa», sea para una rehabilitación completa, parcial o para «esperar el momento» ?

El «regreso a casa», para lo que sea. Tal vez una tarea muy difícil, pero no imposible.

No tengo esas respuestas, pero trato de construirlas o encontrarlas.

Finalmente, recuerdo las últimas palabras públicas de uno de mis Maestros, el Dr. René Favaloro: “La Medicina, sin humanismo, no merece ser ejercida”.

Les dejo las ideas. De todos depende que algo cambie.

Fácil de decir y difícil de hacer. Pero debe ser hecho.