O … La Biblia junto al Calefón.
Cuando escribí el post El Sargento Kirk y yo o la pedagogía de la humillación, no hice otra cosa que hacer mías las palabras de un amigo, el Dr. Daniel Flichtentrei, del cual tomo unas ideas para transformarlas en este escrito.
Como me ha tocado en lo personal y como he visto que aún les toca a nóveles colegas ser “mano de obra barata para sostener el Sistema“, y que por esa “tolerancia” a los diferentes tipos de abusos y denostaciones por parte de los “Jefes” algún día se premia nuestra “obediencia y genuflexión debidas” con un rimbombante “Título de Especialista” (que sólo sirve para limpiarse ciertas zonas anatómicas, ya que no existe – salvo honrosas y genuflexas excepciones – una salida laboral cierta y digna a otro lado que no sea a una Jungla en la que ni el mismísimo Tarzán sobreviviría, me puse a pensar en el porqué del “Síndrome del Ex – Residente”, en esa sensación nefasta que comienza (por la angustia que la propia incertidumbre de un futuro incierto genera) muchos meses antes del egreso y que eclosiona en una linda “festichola de despedida bien regada” (cosa de que estemos bien “anestesiados” en el “Solemne Acto Académico de Graduación”, etc., etc., etc.).
Algo así como: “Ya nos serviste, ahora “fuiste” …“
Me preguntaba qué sentí yo y qué sienten los Residentes que conozco y trato a diario.
Caí en la horrible conclusión de que nos sentimos unos “profilácticos con chaqueta y estetoscopio colgado al cuello”. En lenguaje vulgar: Nos sentimos unos “forros”.
Vamos a Cardiología, que es mi área específica: En una Residencia de Cardiología existe un escenario crítico en el que, aún en plena era de la tecnología diagnóstica, nos encontramos verdaderamente “desnudos” de recursos tecnológicos y la propia realidad nos devuelve violentamente al ámbito del pensamiento, la semiología y la palabra como únicos instrumentos.
Los enfermos con síndromes coronarios agudos suelen consultar en los servicios de emergencia por cuadros de dolor torácico donde, rápida y acertadamente, son sometidos a estudios complementarios. En este caso: electrocardiogramas y determinaciones bioquímicas que investigan la presencia de una eventual isquemia o necrosis celular miocárdica (Enzimas, Troponinas, etc.).
Las características cronobiológicas de estos exámenes hacen que en un porcentaje variable pero significativo de los casos, ambos resulten normales o no específicos en el momento de la consulta y, sin embargo, el paciente esté padeciendo un verdadero episodio coronario agudo.
De la angina inestable al infarto agudo de miocardio los cuadros clínicos se asocian en porcentajes considerables a períodos de “silencio” electrocardiográfico o bioquímico mientras “habla” la clínica.
En tanto dura esta situación, (que suele verse modificada con el curso de las horas), existe el riesgo de caer en la tentación de descartar el cuadro en base a la ausencia de datos “objetivados” y pasar por alto un momento particularmente riesgoso para la vida del paciente, privándolo de un ambiente de observación protegida y de eventuales intervenciones terapéuticas, tanto más eficaces cuanto precoces en su indicación.
Abandonados al escenario de la palabra y la semiología física en un momento histórico que secundariza estas herramientas, no resulta sorprendente que la cantidad de pacientes devueltos a su domicilio con un síndrome coronario agudo en curso sea alarmantemente alta.
Podríamos ensayar algunas observaciones acerca del porqué de esta realidad.
La “estructura piramidal” de los servicios de Emergencias hace que recaiga en el personal con menos entrenamiento la tarea de entrevistar al paciente y recabar los datos provenientes de su narrativa.
El análisis de los estudios complementarios, por el contrario, queda reservado generalmente a quienes tienen mayor experiencia o son especialistas en la materia.
De este modo el más inexperto dialoga con el paciente – el procedimiento más complejo – mientras que el experto interpreta los estudios complementarios – el procedimiento más técnico y estandarizado -. Esta distribución de tareas delata el supuesto implícito que opera como una jerarquía tácita estratificando la importancia relativa asignada a cada etapa diagnóstica.
El que sabe menos habla con los pacientes, el que sabe más interpreta los estudios. Esta práctica tan instalada supone que todos podemos interpretar el discurso de las personas pero sólo algunos pueden interpretar estudios.
La falta de experiencia en el uso de la palabra y el juicio clínico parecen el resultado inevitable de una formación que destina sus mejores esfuerzos y la mayoría de su tiempo disponible al estudio de tecnologías y al adiestramiento automatizado en algoritmos secuenciales, diagramas de flujo y cursos de acción (lo que llamamos “sistemática“).
La orientación de las conductas resulta siempre deseable, la sistematización de los procedimientos es una necesidad ineludible. La sustitución del juicio y el abordaje cualitativo de la entrevista médica por un criterio sustentado exclusivamente en la imagen o la cifra son sin embargo deformaciones indeseables.
Las descripciones clásicas de los cuadros clínicos son en general prototipos promedio y no moldes a los que el relato de cada persona deba ajustarse con precisión. Sin embargo la recapitulación del recorrido de muchos pacientes que infructuosamente consultaron en las primeras horas de un cuadro coronario demuestra que entre los motivos que “justificaron” su alta aparece lo que se da en llamar “precordialgia atípica”.
Nunca es tarde para recordar que el lenguaje es un instrumento ambiguo, polisémico y relacionado con las matrices culturales de cada persona. Que el dolor no tiene una palabra que lo nombre con exactitud y que, incluso los cuadros absolutamente “típicos”, apelan a la metáfora como modalidad semántica de la enunciación.
Frecuentemente la entrevista médica ronda obsesivamente a la espera de aquella descripción libresca que esperamos que el paciente nos haga. Ocasionalmente se induce, cuando no se fuerza, una narración que se adecue a nuestras expectativas invirtiendo la operación lógica recomendable. No es el relato del paciente el que debe amoldarse al prototipo conocido, sino nuestros prototipos los que deben reconocerse en la palabra y la gestualidad múltiples de cada enfermo.
¿Alguien conoce alguna experiencia más cualitativa, subjetiva e inefable que el dolor físico?
Hemos pensado que una pregunta, raramente formulada, podría haber “puesto en contexto” las ambiguas respuestas a las anteriores: ¿A “quién” le duele el pecho?
La presencia de una historia de factores de riesgo vascular, el sexo, la edad, la genética familiar, los hábitos de vida; en fin, el perfil de una persona con dolor precordial probablemente hubieran aportado el sentido y la dirección a las conductas frente a su motivo específico de consulta.
De la biografía a la biología y no al revés.
No parece absurdo pensar que, siendo progresivamente más y más expertos en el manejo de sofisticados instrumentos de diagnóstico, sería prudente establecer los mecanismos apropiados como para no perder, o para recuperar, la habilidad en el empleo de la herramienta más compleja y sutil que haya creado jamás la especie humana: el lenguaje.
Esta “milenaria tecnología de punta” ha sido el elemento más específicamente humano que hay en nosotros y es indudablemente la vía de acceso más directa y formidable hacia nuestros semejantes.
Restaurar el imperio de la palabra en un universo plagado de imprescindibles mediaciones tecnológicas devuelve a los datos complementarios a su auténtico rol: el de valiosos suplementos del juicio.
Otorgar a la comunicación y al razonamiento lógico la jerarquía intelectual que merecen podría prevenirnos de una injustificable subordinación o una irracional dependencia de lo que necesariamente debería subordinarse a ellos.
No hacerlo, nos expone al automatismo maquinal de la cifra y al desperdicio imperdonable de aquello que justifica, nutre y sostiene nuestra profesión: la insustituible comunión con el otro que sufre y el ejercicio creativo de esa ancestral habilidad en peligro de extinción: escuchar, reunir, relacionar, contextualizar …
En fin … pensar creativamente …
Y, dentro de ese pensar creativo, quiero pensar por qué a la tarea más importante para salvar una vida se la delega en un pobre y novel colega, que hace pocos meses dejó la Facultad y, donde excepto casos muy puntuales, nadie lo entrenó siguiera en un buen interrogatorio o anamnesis de un dolor de pecho …
Por eso mismo lo envidio a mi amigo Daniel Flichtentrei.
El fue capaz de pegarle una trompada y desparramarlo por el suelo de la Sala de Médicos a su Ex Jefe de Residentes, ante su deshumanización manifiesta.
Yo no fui capaz de hacer lo mismo con mis “ex jefes“: Les dije a los tres en su momento: “Ustedes pueden controlar mi cuerpo, imponiéndome Guardias de Castigo día por medio, privándome del sueño y del descanso, pero jamás van a controlar mi mente ni me van a doblegar o hacerme arrodillar ante nadie”.
“Muchachos”, no les guardo rencor, les tengo piedad por sus estrecheces mentales: No me doblegaron por más que quisieron o porque “alguien” les pidió que me “adoctrinen”.
Lamento decirles que los tres fracasaron. Nací, vivo y moriré como Pensador Libre. Jamás seré genuflexo, excepto ante Dios. De ahí para abajo, con NADIE.
Lamento sus pasados de genuflexión ante el Poder Militar y luego al Poder Político, pero en el fondo sé que trataban de hacer un “bien” a mi persona.
Lamentablemente “no les salió” como querían.
Los perdono a cambio de una sola cosa:
No arruinen más las vida de los médicos que creen que la formación que Ustedes les pueden dar les va a servir para interpretar a un Ser Humano Sufriente o para vivir decorosamente cuando les “corten el cordón”.
Así beneficiarán a los jóvenes colegas que dicen “amar”, mientras los hacen trabajar como burros … paradójicamente, un burro tiene sus horas de descanso y alimentación bien regladas, a la vez que reciben las caricias de sus dueños, que reconocen su labor.
No les mientan más ni maltraten a los nuevos Residentes, por favor. Repensemos el régimen de Residencias Médicas de la Argentina, entre todos.
Sino ¿cómo va a poder ejercer su profesión de manera eficiente y humana, cómo va a salvar muchas vidas un médico agotado, maltratado, no respetado, mal pago y, probablemente, con más de un 45 % de incidencia de Síndrome de Burnout?
Pensemos creativamente también en este tema … los Recursos Humanos no entran en el rubro de “materiales descartables” … que yo sepa.
Al menos, en el tristemente célebre “Nomenclador Nacional” que Ustedes tanto aman, no está.
