Calculador de Embarazo

Me pareció interesante compartir este aporte del Colegio Médico de Wisconsin (EEUU) para que, ante un “atraso” toda mujer pueda sacarse las dudas sobre su Fecha Probable de Parto on line: El Calculador de Embarazo.

Chicas, se acabaron las angustias de tener que ir a su ginecólogo para que les diga “cuándo van a tener”, ahora, hacen click aquí y ya pueden ir a su médico y decirle: “Doctor, estoy de tantas semanas y tantos días, espero para tal fecha”. Solamente tienen que completar los campos que aparecen en el formulario (solamente una fecha), hacer click en “Calculate Forward” y listo.

Se basa en el cálculo automático de acuerdo a la Fecha de la Ultima Menstruación, por lo que tienen que poner la fecha del Primer Día de la misma y el programa hace en milésimas de segundo lo que a la mayoría de los ginecólogos les lleva más de medio minuto o un minuto hacer con esas tablitas giratorias que regalan los laboratorios.

No se preocupen por poner si era lunes o jueves, ingresen solamente el número de día y el mes, que el cálculo es automático, les dice aproximadamente qué día se embarazaron, cuándo cumplen el primero y segundo trimestres y la Fecha Probable de Parto.

También, obviamente, es una herramienta muy útil para los colegas.

"Vocación de Médico" al debate

Algunos colegas amigos me hicieron llegar esta “carta abierta” a un Ministro de Salud de una importante provincia argentina (creo que puede ser, por lo escrito, el Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, pero no me consta) por parte de un médico de la Provincia de La Rioja, cuya identidad me reservo para su protección personal, en referencia a las declaraciones de dicho Ministro ante la prensa nacional, diciendo que “los médicos argentinos no tienen vocación.”

Dice el colega riojano (hago C&P de su “carta abierta”):

“Reconozco que no tengo la capacidad ni la lucidez de Emilio Boggiano, Sverdloff o Grenoville. Podrán decir que no pertenezco a los médicos de Buenos Aires, pero admito que al no ver la rectificación del Sr. Ministro con apellido de “oligoelemento” (en La Rioja no se usa la “c” final), siento, humildemente, la obligación de marcar algunas disidencias, porque cuando tocan a uno nos tocan a todos.

El Ministro advirtió a la población de la falta de vocación de los médicos, especialmente pediatras y neonatólogos. Y creo que se equivoca.

Tenemos vocación, muchas vocaciones:

Vocación de INDIGENTES, por eso aceptamos que para un gran trabajo nos paguen miserias.

Vocación de ESTUDIANTES porque debemos estar TODA LA VIDA estudiando cosas nuevas y repasando cosas viejas.

Vocación de DOCENTES para enseñar a la población normas de cuidados de salud, alertar sobre enfermedades, ya sea en nuestros consultorios o en los medios (especialmente en los lugares chicos), sin que nos “auspicien” Laboratorios y, menos aún, que nos paguen por eso.

Vocación de POLICIAS porque defendemos a los niños de las agresiones de la sociedad que los gobernantes generan.

Vocación de ABOGADOS para ir a Tribunales cuando nos requieran para informar sobre pacientes, en el mejor de los casos, o para defendernos de las acusaciones de los abogados litigantes indebidos, rapaces y deshonestos, que sólo quieren vivir el resto de sus vidas a costas del trabajo que somos capaces de hacer a pesar de que con sus accionares nos hayan destruido como médicos, como personas y, por ende, también a nuestras familias.

Vocación de PACIENTES para admitir que nos pongan “ministros” que no saben de manejo de políticas de salud, directores de hospitales amigos del poder, extraños que deciden cuánto dura y cuesta una consulta médica. Todo sin reaccionar.

Vocación de PSICOLOGOS con las que tenemos que detectar problemas sociales, familiares, etc., encubiertos en la SIMPLE consulta.

Vocación de SUICIDAS para seguir con esta profesión que tiene el índice más alto de divorcios, alcoholismo, muertes prematuras y, así y todo, es el menor en remuneraciones comparados con otras profesiones “clásicas”.

Vocación de ESCLAVOS cuando permitimos, basados en la definición de “Servicio Esencial” desde la formación (RESIDENTE, O EN LATIN FORRUM UTILISIMUS)  que se nos metan en nuestros hogares, interrumpan las reuniones familiares, llamen por teléfono a cualquier hora, nos cambien de horarios por conveniencia, no nos permitan tener vida propia (más en los lugares chicos).

Vocación de MARTIRES en los momentos que debemos salir “a todo lo que dá” en una ambulancia hecha pedazos por calles destruidas para ir a un lugar donde no entraría ni Rambo con Swat para atender sin los elementos básicos y rogar que no nos metan un tiro en la nuca.

Vocación de INOCENTES, cuando permitimos que el presupuesto de la salud se lo lleven los empresarios, los funcionarios burócratas, los laboratorios, los sindicalistas y nosotros sigamos reclamando que se lo aumente.

Vocación de AUTODIDACTAS al costearnos la actualización que se nos exige después que el Estado gastó en formarnos y nos dejó a la deriva.

Vocación de ALTRUISTAS cuando ponemos de nuestros magros ingresos para cubrir las necesidades que el Estado se niega en reconocer, desde la garrafa hasta la ‘vaquita’ para el antibiótico.

Vocación de ESCRITOR para anotar en la historia clínica todo lo posible, pensando que lo deberá leer el jefe a la mañana o, peor, un juez en algún momento.

Vocación de INSOMNE para pasarnos sin dormir trabajando o preocupados por nuestros pacientes hasta que sea el amanecer … y continuar trabajando hasta la noche.

Vocación de GILES para admitir que todavía digan que los médicos son millonarios, vagos, cómodos e inútiles, basados en una excepcional minoría.

Vocación NACIONALISTA para quedarse en este país, resistiendo a la tentación de los reconocimientos sociales y económicos de otros lugares, que no pueden creer que el prestigio mundial de los médicos Argentinos sea minimizado por sus propios coterráneos.

Vocación de PACIFISTAS, porque ante cada agravio respondemos con nuestro trabajo , mansamente.

Vocación de ECONOMISTAS, para usar los medicamentos de dudosa procedencia, comprados en licitaciones más dudosas aún, y que debemos hacer durar porque las reposiciones son aleatorias o cuando debemos terminar de operar o ver una garganta con la luz del celular, cuando aprovechamos al máximo los antibióticos o compartimos los tratamientos … “Si hay miseria que no se note”.

Vocación de AMANTES, para permitir que nos hagan lo que quieran, nos humillen y nos tiren dos mangos mientras nos mienten que nos quieren.”

Hasta aquí les reproduje, sin obviar o modificar un punto o una coma, la “carta abierta” de un colega de La Rioja al probable Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

¿Qué opinan Ustedes, “médicos de vocación”?

¿Sos hipertenso? ¡Conectate!

Un estudio publicado en el último JAMA, Journal of the American Medical Association del 25-06-08, me llamó mucho la atención, ya que trata sobre una práctica que yo vengo usando desde hace más de 10 años y con excelentes resultados.

En concreto, el estudio revela que monitorizar la presión arterial en el hogar y reportar los resultados al “farmaceuta” vía Internet ayuda a mantener “lecturas más bajas de la presión arterial que la atención estándar”.

Pueden descargar el trabajo completo gratis haciendo click acá.

Es interesante que más de la mitad de las personas que utilizaron este sistema de manejo de la presión arterial fueron capaces de alcanzar lecturas normales de la presión en comparación con apenas el 31 por ciento de las personas que recibieron un manejo de la presión arterial estándar. Casi el doble.

La hipertensión es una afección común; cerca de una de cada tres personas la padece, pero menos de la mitad la controla. En este estudio, los que monitorizaron la presión arterial en el hogar y que informaron los resultados a un farmacéutico que podía ajustar los medicamentos, controlaron casi dos veces más la presión que los que recibieron la atención habitual.

Hacer que los pacientes monitoricen su presión arterial en el hogar es útil, pero los médicos no siempre tienen el tiempo de revisar estas cifras a menos que el paciente vaya a una consulta, lo que no siempre resulta fácil ni barato para el paciente.

Este grupo de investigadores no hizo otra cosa que lo que suelo hacer con mis pacientes: les mostraban cómo utilizar los tensiómetros correctamente y hacían que los pacientes comunicaran sus monitoreos de presión arterial en el hogar por mail.

Los miembros de un grupo del estudio recibieron el entrenamiento basado en Internet y monitores para el hogar, además se les pidió que mostraran esas lecturas a sus médicos. Otro grupo recibió el entrenamiento y los monitores, pero fue instruido para reportar esas lecturas a farmacéuticos que habían sido entrenados en el uso de medidas “escalonadas” de medicamentos para controlar la presión arterial alta. A ambos grupos de monitorización en el hogar se les pidió que tomaran su presión arterial al menos dos veces por semana, y que hicieran dos mediciones cada vez. El objetivo era mantener los valores de la presión arterial por debajo de 135/85 mm/Hg.

A los miembros de un tercer grupo, el grupo de atención habitual, se les pidió que trabajaran junto con sus médicos en el manejo de la presión arterial alta, pero no se les dio más instrucciones ni monitores para el hogar.

En el estudio participaron casi 800 pacientes entre 25 y 75 años, que fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos. A la mayoría se le dio seguimiento durante un año completo.

En el grupo de atención habitual, el 31 % consiguió un control de la presión arterial de menos de 140/90 mm/Hg, mientras que el grupo de monitorización en el hogar alcanzó un control de 36 %. Pero el grupo que tenía la atención del farmacéutico basada en Internet logró los mejores resultados, ya que 56 % logró un control de la presión arterial.

Los que tenían las mayores lecturas de presión arterial, o sea los hipertensos más severos, fueron los que más mejoraron con la adición de la atención del farmacéutico. Lo único que hacía el farmacético era simplemente modificar las dosis del medicamento de manera rápida o agregar uno nuevo (tratamiento combinado) en base a un protocolo elaborado a esos efectos.

El “círculo de retroalimentación” se cerraba mucho más rápido en este grupo. Si para cambiar un medicamento, la dosis del mismo o agregar otro los pacientes deben venir a la consulta, es posible que se tarden meses en realizar cambios.

Cuando uno anda pensando en cómo integrar las nuevas tecnologías en el sistema actual de salud argentino siempre se topa con una limitante: si un médico presta sus servicios en su consultorio, cobra por eso. En este caso, los médicos dedicarían su tiempo, pero no recibirían un pago a cambio.

Desde hace casi 10 años yo tengo una casilla de mail exclusiva para mis pacientes. Me pueden consultar cualquier duda y yo se las respondo en menos de 24 horas. Mis satisfacciones son la fidelización del paciente, mayor adherencia al tratamiento, tener un buen seguimiento, tengo la posibilidad de enviarles mensajes masivos (como por ejemplo el recordatorio de la vacuna antigripal), etc.

Con buena voluntad de ambas partes se puede llegar a pactar con el paciente un honorario módico por cada mail recibido y por cada mail contestado. Les dejo la idea. A mí me funciona. Es algo así como un homework adicional, pero les garantizo que es rentable, sea que cobren por responder o no.

¿Almanaque 2008?

En diciembre pasado no podía parar de reírme al ver un almanaque para el año 2008 de un grupo de médicos italianos, que lo definieron como un calendario “provocativo y solidario” y en la imagen se ve la foto correspondiente al mes de enero:

El colega de la foto es nada menos que el Prof. Dr. Mario Santangelo, director del Instituto Pascale de Nápoles y uno de los oncólogos más famosos de Europa, atendiendo en su consultorio. Al igual que ésta, cada foto muestra a los médicos en distintos lugares del hospital durante la realización de sus actividades cotidianas. Todo de lo más normal, si no fuera porque aparecen desnudos frente a los pacientes que, por el contrario, están vestidos.

Santangelo explica en el mismo almanaque que fue una idea humorística con el único fin de llamar la atención sobre la falta de recursos para la investigación y que su intención era vender los almanaques para recaudar fondos para la investigación sobre el cáncer.

De más está decir que vendieron todos los almanaques y tuvieron que hacer dos reimpresiones más, que también se agotaron. ¿Quiénes compraron la mayoría de los almanaques? Los pacientes y sus familiares.

Es sorprendente cómo el humor de los médicos que manejan un tema tan crítico como el cáncer pone bien merecidamente al desnudo a quien debe: a la falta de apoyo económico a la investigación seria, por parte del estado italiano en este caso.

Lo comento recién ahora porque estaba pensando en el conflicto del PAMI en el Chaco, en cómo quedarían muchos colegas, paramédicos, técnicos, enfermeros, administrativos y demás con el tema del nuevo modelo … y lo primero que se me pasó por la mente fue la foto de Santangelo, sólo que ahora se me acabaron las ganas de reírme. Y de golpe.

El Chagas tiene poco marketing

Me sorprendió un reportaje de Bruno Geller, de la Agencia CyTA del Instituto Leloir, a mi amigo Edgardo Schapachnik.

Dada la entrañable amistad que me une con Edgardo, voy a reproducir el reportaje aquí y voy a resaltar en “negrita” o subrayar algunas cosas, a mi juicio muy importantes, del mismo:

Escribe Geller: “Edgardo Schapachnik estudió medicina en la UBA y se especializó en cardiología. Lleva más de 30 años luchando contra la enfermedad de Chagas. Es miembro fundador de la recién creada “Asociación Carlos Chagas para la vigilancia médica activa del Mal de Chagas”. Según su opinión, esa endemia no recibe la merecida atención en el país.

- En 1976 fundó la sección de Chagas en el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” que dirige hasta el día de hoy.

- Efectivamente, el hospital Argerich forma parte de mi vida, ya que desde 1966 hasta fines de 1968; cursé allí los últimos años de mi carrera de médico; y desde 1969 hasta ahora me desempeño como médico. Estuve en el servicio de Clínica Médica hasta 1972 y desde entonces, en la división Cardiología. En 1976, fundé la Sección Enfermedad de Chagas, en la que se han asistido miles de pacientes. La historia de la sección es una historia simple; no hay en todos estos años “25 de Mayos” o “9 de Julios” para destacar, más allá de lo ininterrumpido del quehacer en todos estos 32 años. Diría que al igual que los pacientes que se asisten, quienes se caracterizan por el rasgo de humildad, también es la humildad el rasgo que diferencia a nuestra sección.

- ¿Cuál ha sido la evolución de la prevalencia del Mal de Chagas en el país en las últimas décadas y cuáles son, desde su punto de vista, los principales obstáculos para erradicar ese mal?

- Entre 1982 y 1997 se observa una disminución del 92 por ciento en la tasa de infestación domiciliar por parte de los insectos triatomídeos responsables de la transmisión vectorial de la enfermedad. También hubo una caída de la infección humana en jóvenes del 4,8 por ciento al 1 por ciento y una caída del 13,5 por ciento al 6,5 por ciento entre las clases de ciudadanos 1944 y 1964 convocados a realizar el Servicio Militar, entonces obligatorio. Lamentablemente, en la última década se ha constatado una involución de estas cifras. Han reaparecido casos agudos en áreas en las que se consideraba interrumpida la transmisión vectorial. A mi entender, el principal obstáculo que atenta contra el control efectivo de la afección es la falta de políticas, que desde el poder central, se encaminen a lograr el objetivo. Como botón de muestra, alcanza señalar que el presupuesto original que se destinaba a la lucha contra la enfermedad, pasó a ser compartido por el dengue y el paludismo.

- ¿Qué tipo de tratamiento reciben los pacientes en el hospital? ¿De qué regiones vienen?

- En nuestra sección se asisten pacientes provenientes de todo el país, principalmente de las áreas de mayor endemicidad, como Santiago del Estero y Chaco, aunque esa población hoy se halla radicada sobre todo en la provincia de Buenos Aires y en menor escala, en nuestra ciudad autónoma. También se asisten pacientes oriundos de países hermanos, principalmente Bolivia y Paraguay. Se brinda atención especializada que incluye desde el seguimiento clínico, la internación de los casos en los que se requiera hasta prácticas de alta complejidad, como implantes de marcapasos y cardiodesfibriladores y transplantes cardíacos cuando se hallan indicados.

- ¿Realizan investigación?

- Sí. En este período, en colaboración con investigadores del CONICET y de la sección de Protozoología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez nos hallamos abocados a la investigación del rol de las quimioquinas en las distintas fases de la afección. Las quimioquinas son moléculas de proteínas que se producen en variadas células del organismo y que se hallan relacionadas con procesos inflamatorios y/o inmunitarios. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación cooperativa es avanzar en el conocimiento acerca del rol que esas sustancias pro-inflamatorias pudieran jugar en el desarrollo de la enfermedad.

- En 1989, usted se graduó como psicoanalista y poco tiempo después, contribuyó a crear el equipo de asistencia e investigación en Psicosomática del Servicio de Psicopatología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. ¿Cómo sufren desde el punto de vista psicológico los pacientes el Mal de Chagas? ¿Es posible decir algo al respecto sabiendo que cada persona tiene su propia subjetividad?

- Los pacientes padecen un doble sufrimiento, que es a su vez psicológico y social. Por un lado, por saberse portadores de una enfermedad; y por el otro, por ser objetivamente discriminados por su condición, por ejemplo, a la hora de presentarse a un examen de preingreso laboral. Es cierto que últimamente ha sido derogada de la ley la obligatoriedad de realizar serología diagnóstica en los exámenes prelaborales. Pero han sido miles de miles los que han padecido aquella legislación discriminatoria y la nueva tiene escasos meses de vigencia.

- ¿Qué herramientas le dio a usted tener esta formación psicoanalítica en el trato con los pacientes?

- La posibilidad de escuchar más allá del síntoma para el que fuimos adiestrados en la Facultad de Medicina. Escuchar al sujeto del padecimiento, su vivencia; poder escuchar ese otro “síntoma”, a veces no dicho o simplemente silenciado de su condición no sólo de enfermo de Chagas, sino de sujeto marginado por su propia condición.

- ¿Cómo se podría resolver el tema del Chagas en el país?

- Es muy difícil responder esa pregunta, que podría ser motivo en sí misma de largas elucubraciones. Pero básicamente, podría decir que toda acción tendiente a “resolver” ese flagelo debería basarse en un trípode: el paciente portador de la enfermedad, el insecto y las condiciones socio – económicas que permiten la interacción de los dos primeros factores mencionados.

Respecto del paciente, en primer lugar, es necesario detectar los miles que permanecen ignorados, brindándoles adecuada atención médica, ya sea el tratamiento parasiticida de los menores de 14 años, el tratamiento de las complicaciones y sobre todo, detectando precozmente los factores de riesgo, cuya presencia puede adelantar una evolución más severa.

En cuanto al insecto, es preciso destinar los fondos necesarios para realizar campañas de fumigación que deben ser permanentes. Además, hay que educar a las poblaciones expuestas para que conozcan los riesgos que acarrea la presencia de vinchucas en los domicilios y peridomicilios.

Con relación a las condiciones socioeconómicas, es necesario el acceso a viviendas dignas y a fuentes de trabajo.

- Queda mucho por hacer.

- Así es. La atención de los pacientes afectados de esa enfermedad, la investigación sobre la misma en todos sus aspectos ha estado históricamente en manos de un reducido grupo de “chagólogos”; la enfermedad de Chagas tiene poca prensa, poco “marketing” en relación inversamente proporcional a la magnitud que la endemia representa en los países, como la Argentina. Ocupa los primeros lugares entre los problemas sanitarios a resolver. Es necesario revertir esta tendencia. La enfermedad de Chagas debe ser abordada por la mayoría de los profesionales de la salud y dejar de ser la Cenicienta de la medicina, de la que sólo se ocupa un pequeño número de Quijotes.

- ¿Está haciendo algo al respecto?

- Simultáneamente a la publicación de esta entrevista, está naciendo una Asociación integrada por destacados investigadores en esta área cuyo objetivo precisamente es el comprometer a los profesionales de la salud para ser los agentes que puedan brindar vigilancia médica activa a los pacientes afectados. Estoy haciendo referencia a la “Asociación Carlos Chagas para la vigilancia médica activa del Mal de Chagas”, de la que tengo el honor de participar y ser uno de sus miembros fundadores.”

¿Se entiende el porqué de las “negritas” y el subrayado? No creo haber exagerado.

Sobre Bioética y Derechos Humanos

Estuve analizando lo dicho por los expertos en el IV Seminario Internacional de Biomedicina y Derechos Humanos, que se acaba de celebrar en Madrid.

El Seminario fue una iniciativa conjunta de la UNESCO, la Universidad Europea de Madrid, la Fundación Tejerina y el Ayuntamiento de Madrid, que convocaron a expertos mundiales para debatir sobre estos temas.

Como resultado de esto, el presidente del Comité de Bioética de la UNESCO, Adolfo Martínez Palomo (de México) y el miembro del nuevo Comité de Bioética de España, Marcelo Palacios, darán a conocer en las próximas horas las prioridades de la ONU y de España en asuntos de polémica, tanto ética como legal.

Me sorprendió escuchar y leer que la gran mayoría de ellos asegura que los avances médico – científicos obligan a reflexionar sobre su colisión con los derechos humanos.

Como me imagino que todo lo expuesto va a tener amplia difusión en los medios, acá voy a tratar de destacar algunos temas que me llamaron la atención de todo lo que vi, escuché y leí por Internet.

El primer punto sobre el que creo que van a expedirse es que los errores médicos y sus consecuencias judiciales son informaciones demasiado habituales en los medios de comunicación.

Para dar pie a la difusión mundial de ese tema, mostraron los resultados de un estudio pionero y único que analiza un millar de sentencias de la Audiencia Nacional de España sobre Errores Médicos.

¿Qué dice ese estudio? Que los errores más frecuentes se producen en Traumatología y los más graves en Obstetricia y Ginecología. Y la principal conclusión puesta a debate es que este estudio demuestra que los errores se repiten, lo que plantea la necesidad de crear “Unidades de Vigilancia” que permitan que dichos errores no se vuelvan a producir o lo hagan en menor medida.

Se dijo también que los avances en genética son la última revolución científica importante y que gracias a las investigaciones genéticas se han abierto nuevas fronteras hasta ahora desconocidas para dar solución a muchas enfermedades y para predecirlas a través de los test genéticos.

Ergo, gracias a un “test genético” ya puede saberse la eficacia real de un medicamento en el organismo de un paciente concreto. Con esta prueba, que tiene un costo aproximado de 600 Euros en España (ni se me pasa por la cabeza que se pueda implementar en Argentina, al menos por ahora en los pacientes de PAMI del Chaco no sería muy viable económicamente), se conocería la dosis justa que precisa un paciente y la eficacia del medicamento. Con este estudio se reducirían los efectos secundarios innecesarios y los costos en medicamentos.

Quedaron muy claras las objeciones sobre que la información que proporciona un test genético entra en zonas de conflicto con otros derechos del paciente: derecho a la intimidad, el derecho a no saber, a la no discriminación laboral por razones de salud y problemas legales que se derivan de un mayor conocimiento de la salud futura. Por eso, también se debatió sobre los seguros de vida y sus costos en base al test genético.

En cuanto a la Psiquiatría y a los derechos humanos, los expertos destacaron que las enfermedades mentales afectan directa o indirectamente a una gran parte de la población. Sólo en lo que se refiere a la enfermedad de Alzheimer, hay más de medio millón de afectados en España. Por eso, se analizó la calidad de la asistencia psiquiátrica en Europa, la cobertura que se da a las enfermedades mentales y el papel de las familias como el principal soporte de estos enfermos.

Se debatieron muchas cosas muy interesantes, pero lo que me pareció imperdible y destacable fueron las palabras de cierre del Presidente del Comité Organizador, Fernando Bandrés Moya, que dijo así:

“El Derecho un día enfermó, fue al hospital, conoció de cerca a los profesionales y la complejidad del quehacer sanitario, le dieron el alta y desde entonces pasó a llamarse Derecho Sanitario. La Medicina un buen día conoció su error, se asustó, acudió al Derecho y le exigió asumir sus responsabilidades. Desde entonces la Medicina se convirtió en más justa, legal y humana.”

Un buen comienzo, sin lugar a dudas.

Guardapolvos, relojes, flores y … ¿qué más?

Cuando escribí el post que titulé ¡Chau, guardapolvo! había dicho que el color blanco siempre estuvo asociado a la pureza, a la limpieza, a la honestidad, etc. y que además del estetoscopio colgado del cuello (buena y elegante manera de tenerlo a mano y para que no nos lo roben), el guardapolvo blanco representa uno de los símbolos más asociados a la profesión médica.

Cuando uno piensa en un médico, automáticamente se presenta en la mente la imagen de un hombre de aspecto respetable, con guardapolvo blanco impecable, corbata elegante y un estetoscopio colgado al cuello.

Desde enero de este año, debido a las nuevas normas impuestas por el Departamento de Salud, en el Reino Unido se prohibieron los guardapolvos blancos de manga larga, las corbatas y todo tipo de “accesorios” que lleven los médicos por abajo del codo, sean un Rolex de oro o acero, pulseras de titanio o anillos de casamiento de oro blanco.

El objetivo de la medida es tratar de reducir las altas tasas de infecciones que se registran en los hospitales británicos por gérmenes mortales que se esconden en los puños de los guardapolvos o accesorios y que atacan desde ahí a los pacientes. Incluso había escrito que el Secretario de Salud, Alan Johnson, por si fuera poco, intimó a los médicos a lavarse las manos con más frecuencia, porque sabe que los dos tercios de los profesionales no se las lavan adecuadamente.

Me preguntaba si los colegas ingleses admitirían que una ropa de calle bien lavada a diario en sus casas tiene menos gérmenes que el guardapolvo que se ponen cuando entran a su Hospital, que podrá estar blanco y planchado, pero seguramente no pasó por el lavarropas en más de 5 días.

Incluso cerré el post con esta frase un tanto jocosa: “Pero … tengan cuidado … ¿se lavaron debajo de las uñas con el cepillo hoy? ¿No? … Se les viene otra Ley …”

Hoy temprano, revisando mi Netvibes, me encuentro con este artículo de alerta de Intramed, tomado de Jano y escrito por Ramón Sánchez Ocaña … “Doctor, ¡quítese el reloj!”, lo que da una idea franca de que el debate sobre la indumentaria médica se está expandiendo por Europa, al menos en España y que no sería descabellado pensar en que en pocos meses más los legisladores argentinos se hagan eco de este tema.

Dice Sánchez Ocaña que el Estafilococo aureus utiliza el reloj de muñeca para trasladarse dentro de un centro sanitario. Hay que tenerlo en cuenta, porque tras estudiar a más de 650 profesionales se pudo comprobar que es precisamente en la pulsera del reloj donde esta bacteria anida y de donde pasa a las manos. La conclusión es obvia: alguna infección hospitalaria puede deberse a la cómoda costumbre de llevar reloj (el estudio se llevó a cabo en la Universidad de Sheffield, en el Reino Unido).

Lo curioso es que este tipo de análisis se realizan con cierta frecuencia. Y casi siempre giran en torno a lo que el personal de enfermería y los médicos utilizan cuando van a trabajar. Por ejemplo, un estudio estadounidense partía de la base de que el 47 % del personal hospitalario que utiliza corbata transporta en ella suficientes bacterias como para propagar y trasladar enfermedades de un sitio a otro. Y se llegó a demostrar que quienes trabajaban en contacto directo con los enfermos tenían unas corbatas 8 veces más infecciosas que los que estaban en cualquier otro lugar del centro sanitario.

Y hay más; porque ante la evidencia, la primera medida sería aconsejar a los médicos que no utilizaran tal prenda. Pero … otra encuesta aconseja lo contrario: llevar corbata hace ir al médico mejor vestido y eso da más confianza al paciente, que “ve entonces un mayor amparo profesional y, sobre todo, una mayor seguridad en la salvaguarda del secreto profesional”.

Pero (siempre hay un pero) … ¿Y quién tiene también responsabilidad en esto?

La culpa recae directamente sobre los pacientes y sus familiares, según todas las investigaciones. Todavía se mandan flores a un hospital o sanatorio y hasta los mismos médicos no somos conscientes, por ejemplo, de que en una cucharada de agua de un florero hay 20 millones de bacterias. En una jarra con un ramo de flores dentro de un hospital español se han encontrado pseudomonas, aeromonas, serratias y toda una serie llamativa de otras bacterias. Basta decir que los gérmenes del agua de otro florero fueron resistentes a la gentamicina. Por lo mismo, a los pacientes más susceptibles de infección se les eliminan las verduras crudas de la dieta, especialmente el tomate, el rábano y el apio.

Los celulares ya han eliminado prácticamente el teléfono fijo, fuente abundante de infecciones. Hay que pensar siempre que ese teléfono puede haber sido utilizado antes por gente cuya condición infectológica se desconoce. Y el teléfono no se puede desinfectar como otros elementos. ¿Y la toalla? Cada uno de los que está con el enfermo la utiliza entre 4 y 6 veces al día. Y no en todos los sitios hay una toalla para cada persona. Y allí queda, al secarse, todo un archivo de moderna bacteriología. Afortunadamente, tenemos las toallas de papel descartable, pero no en todos los centros se las repone adecuadamente.

Mi amigo Edgardo Schapachnik hizo un comentario en mi post anterior, contándome que los resultados de los cultivos de los manguitos de tensiómetros en el Hospital Argerich habían revelado resultados alarmantes en cuanto a su potencial infeccioso.

Sánchez Ocaña cierra así su post: “Así que ahora, cuando el médico le pregunte la hora, ya sabe que tiene menos posibilidades de infectarse por el estafilococo.”

No cuesta mucho imaginarse la cantidad de gérmenes que deben estar en este mismo teclado de PC, pero no lo pienso pasar por una autoclave.

Yo, por lo pronto, hasta que las normatizaciones infectológicas sean internacionales y obligatorias, seguiré atendiendo mi consultorio vestido de civil y lavándome las manos antes y después de tocar un paciente. Creo no exagerar si digo que con eso ya es bastante, especialmente porque muchos pacientes vienen sin bañarse y me pueden infectar a mí.

Que la historia no se repita

Cuesta entender que los seres humanos tengamos una memoria tan frágil.

En este artículo y en este otro ya había expresado mi opinión al respecto, que hoy reitero en el Día Mundial del Bloguero.

Como dice el título del post: “Que la historia no se repita”.

¿Me llevan a Terapia Intensiva?

Para reflexionar sobre el título de este escrito (arbitrariamente redactado para llamar su atención), quisiera introducirlos al tema con un viejo chiste muy conocido: un bromista desliza el comentario “A Fulanito le dicen Terapia Intensiva” y, cuando se le pregunta porqué, responde “Porque ni los parientes lo pueden ver”.

Esta risueña chanza popular que refleja la potencialidad de la anti-inteligencia (también llamada “viveza criolla”) nos da pie para comentar que estamos viviendo cambios profundos en la manera en que se trata a los enfermos internados en las conocidas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) y otras áreas “críticas” o “cerradas”.

El común denominador de dichas dependencias sanatoriales u hospitalarias es que el enfermo internado está en riesgo de vida aumentado o se teme que pueda estarlo, por lo que ingresa allí por precaución ante esta segunda posibilidad. Esos sectores, convenientemente equipados con recursos humanos, materiales y tecnológicos, concentran todo lo necesario para hacer frente en forma inmediata a los eventos que pudieran presentarse y que pongan en riesgo la vida de un enfermo.

Tradicionalmente, salvo excepciones, el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos está solo en su cama, separado por biombos o paneles de sus compañeros de infortunio, conectado a múltiples dispositivos de monitoreo y “sueros”, asistido por médicos, enfermeros, técnicos, mucamas y, sobre todo … “el enfermo está solo y espera”. Espera ansioso el momento de estar con sus seres queridos en el conocido “Horario de Visitas”.

Si bien el Horario de Visitas tiene por objeto la seguridad de los pacientes al permitir mantener acotado el ingreso de personas no relacionadas con el cuidado del mismo, algunos centros han comenzado a modificar estos conceptos un tanto rígidos. Estos cambios se van insinuando de a poco, como permitir la presencia de un familiar muy cercano al lado de un paciente anciano desorientado y excitado en vez de administrarle sedantes, etc.

Estos cambios, muy latinos en su esencia (los latinos somos muy demostrativos de nuestros afectos) parecen haber sido entendidos hasta cierto punto por los “fríos” norteamericanos, al punto tal de haberse publicado en la revista médica de cuidados intensivos más prestigiosa del mundo, Critical Care Medicine, las “Guías de Soporte Familiar en Unidades de Cuidados Intensivos Centradas en el Paciente”.

¿Qué quiere decir esto? En primer lugar, que vamos a ver progresivamente un cambio de roles en las series de televisión o películas que tratan temas médicos. Ese será el ariete mediante el cual estas nuevas Guías se abran paso en la opinión pública, fortaleciendo su aceptación y aplicación o desencadenándolas, de la misma forma en que se hizo con la vestimenta informal para los médicos. En otros términos: de tanto ver algo se termina aceptándolo como normal.

El American College of Critical Care Medicine (ACCM) ha elaborado estas Guías para tratar pacientes adultos, pediátricos y recién nacidos en Unidades de Cuidados Críticos bajo la siguiente premisa:

“LOS MEDICOS CON LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS”

Estos cambios comenzaron en 2001, cuando se aconsejó que los servicios de cuidados intensivos dejen de centrar su manejo de los pacientes en la clínica o enfermedad y se centren en el paciente (en el ser humano), compartiendo las decisiones respecto a su cuidado y tratamiento con él, respetando sus elecciones, sentimientos y creencias. Ahora, las recomendaciones se han ampliado, incluyendo a la familia del paciente, asumiendo que esto va a influir positivamente en forma notoria en la evolución y bienestar de todos: pacientes, médicos y familias.

Veamos algunos puntos de estas nuevas 43 recomendaciones:

Los pacientes y sus familias deben estar permanentemente informados y activamente comprometidos en la toma de decisiones médicas y en su cuidado. Esta actitud disminuye el stress y la angustia, tanto del paciente y sus familiares como del médico. Pese a los intentos de los médicos, las familias se sienten frecuentemente no informadas y no participantes en la toma de decisiones del “día a día” del cuidado de sus seres queridos. Para el modelo de atención centrado en el paciente, las familias deben participar activamente con los profesionales. Se deben efectuar reuniones o entrevistas con la familia lo antes posible y la mayor cantidad de veces que se pueda para reducir el stress familiar y mejorar la comunicación, tanto en su consistencia como en la sensibilidad cultural, usando términos que la familia pueda entender. La mejoría en la comunicación permitirá incluso el uso de tratamientos complejos. Se debe debatir en términos adecuados a su cultura para hablar en términos de realidad, de modo tal que todo consentimiento o rechazo a un tratamiento sea consecuencia de una decisión tomada con cabal conocimiento y comprensión de lo que ello implica. La presencia de familiares en una “recorrida” o revista de sala e incluso durante una resucitación puede ayudar a las familias a sobrellevar la muerte de un ser querido. Se deben permitir visitas abiertas y flexibles, para lograr el bienestar del paciente. Los carteles con indicaciones de lugares de tránsito deben ser amigables y comprensibles. Las salas de espera deben estar cerca de donde están los pacientes y deben permitir la espera cómoda y entretenida de las familias. El ambiente para las familias debe respetar la privacidad y mejorar el soporte social con habitaciones de una sola cama, luz natural y acceso a la naturaleza. Las familias deben recibir educación o instrucciones claras y comprensibles antes de visitar al enfermo. Las mascotas adecuadamente inmunizadas pueden ser llevadas a cuidados intensivos, e incluso pueden comenzar a desarrollarse estrategias de terapia asistida por mascotas.

El cuidado del paciente debe estar coordinado e integrado por un grupo interdisciplinario de profesionales. Se debe educar y asistir a los médicos para reducir los efectos de las interacciones con la familia en su propia salud. El soporte familiar ante la muerte debe ser anterior, durante y posterior a la misma. El incluir y comprometer a la familia como parte integrante del equipo multidisciplinario de cuidados intensivos es esencial para una pronta recuperación de la salud o para optimizar el proceso de muerte de los paciente críticamente enfermos; el soporte psicológico y la salud espiritual de la familia es un componente esencial del modelo asistencial centrado en el paciente. El personal debe ser entrenado en reconocer y satisfacer las necesidades de las familias ante el stress y las familias deben ser alentadas a participar activamente en el cuidado directo de los pacientes en la medida de lo posible, brindándoles amplia información de cómo hacerlo.

El sistema de salud debe proveer confort físico y soporte emocional para el paciente y los miembros de su familia. Brindar o ayudar a brindar soporte espiritual, animando y respetando la religión, el culto o las tradiciones culturales, ayuda al paciente y a sus familiares a luchar contra la enfermedad y la muerte. Más allá del consejo espiritual propio del ministro de la religión que sea que habitualmente concurre al servicio, se debe preguntar y facilitar la satisfacción de las tradiciones espirituales y necesidades culturales del paciente y sus familias.

Los integrantes del equipo de salud deben tener una clara comprensión de los conceptos del paciente sobre la enfermedad y de sus creencias o cultura. El stress del personal debe combatirse mediante una información compartida sobre los objetivos del tratamiento, de modo tal que los mensajes a las familias y pacientes sean consistentes y unificados, sin lugar a interpretaciones erróneas, lo que a su vez alivia la angustia del personal ante las quejas, agravios o agresiones que puedan recibir aunque una “buena muerte” ocurra. Cuando sea posible, el personal debe interiorizarse de la cultura del paciente y su familia, con énfasis en lograr un lenguaje apropiado a sus normas culturales y respeto a las decisiones del paciente, lo que puede lograse mediante frecuente comunicación entre el personal y los familiares. El soporte espiritual y religioso debe estar orientado a las necesidades del paciente y la familia en forma regular, permitiendo la participación de ministros y trabajadores sociales junto al personal. Si un paciente pide rezar con un ministro de su culto para confortarse, debe permitírselo.

Los integrantes del equipo de salud comprenden y aplican los tratamientos apropiados para los diversos pacientes. Los pacientes internados en Cuidados Intensivos que estén impedidos de comunicarse con los médicos o de participar en las decisiones sobre su propio cuidado hacen obligatorio que esa responsabilidad recaiga sobre otros, generalmente sus familiares inmediatos, que pasan a tomar esas decisiones por él. Puede permitirse a las familias asistir a las recorridas o revistas y hacer preguntas relevantes sobre el cuidado del paciente. Debe estructurarse el proceso de apoyo para los familiares que hayan presenciado un proceso de resucitación. En algunos casos, puede permitirse la presencia de familiares durante una resucitación, lo que los ayudará a elaborar la muerte de su ser querido. Debe evaluarse la compresión de la familia del pronóstico y del plan de tratamiento y se la debe educar sobre síntomas o signos de inminencia de muerte de una manera culturalmente apropiada. El acompañamiento y seguimiento luego de una pérdida deben estar disponibles luego de la muerte de un paciente. El entrenamiento en cuidados paliativos debe formar parte del programa de la educación en cuidados críticos.

En resumen: en el tratamiento de un enfermo internado en cuidados intensivos existen nuevas reglas que modifican las tradiciones en el proceso de toma de decisiones, la contención de la angustia familiar y el stress de los médicos, el soporte cultural, espiritual y religioso, las visitas familiares y el entorno de cuidado, la presencia de la familia en discusiones, resucitaciones y cuidados paliativos.

Cada día, los requerimientos de los pacientes y sus familias son mayores para los miembros de los equipos de salud. Ahora, como puede apreciarse, muchos de esos requerimientos (especialmente los vinculados a las cuestiones afectivas) comienzan a satisfacerse. Se verá ahora si los pacientes y sus familias desean y pueden ejercer sus nuevos roles, que implican los beneficios solicitados pero también les significan nuevas responsabilidades no fáciles de ejercer.

Finalmente, recuerdo las últimas palabras públicas de uno de mis Maestros, el Dr. René Favaloro: “La Medicina, sin humanismo, no merece ser ejercida”.

Les dejo la idea. De todos depende que algo cambie.

Fácil de decir y difícil de hacer. Pero debe ser hecho.

"El sargento Kirk y yo" o la pedagogía de la humillación.

Mi amigo, el Dr. Daniel Flichtentrei, siempre me sorprende cuando agarra la pluma (el teclado en este caso).

Pocas veces me sentí tan identificado con un texto suyo como con éste, que Daniel tituló tal como está titulada esta entrada e imagino que es una “carta imaginaria” que Daniel escribe a su ex – Jefe de Residentes de Cardiología. Lo reproduzco textualmente, tal vez abusando de su generosa amistad pero con el ánimo de que los no usuarios de IntraMed puedan también disfrutarlo y entendernos un poco más a los que fuimos Residentes alguna vez.

Escribe Daniel:

“Sabés Pablo, aún lo recuerdo como si estos 20 años no le hubiesen podido quitar nada de su potencia a los hechos de aquella noche. Hay cosas a las que el tiempo degrada, las maltrata hasta despojarlas de significado y hacer de ellas cáscaras vacías, inútiles cajitas que ya no guardan nada. Pero hay otras Pablo…, hay otras que se conservan salvajes como animales feroces. Hay sucesos que la memoria alimenta, que los años fortalecen y que, cuando menos lo esperás regresan intactos a morderte la garganta. ¿Vos también te acordás Pablo?

Recién ingresaba a la residencia e intentaba adaptarme como podía a tu “pedagogía de la humillación”. Todo era nuevo y yo aún desconocía que era posible pasar por la universidad sin que ella pase por vos. Creía que los mundos profesionales estaban a salvo de la arrogante mediocridad que luego tantas veces iba a comprobar.

Hacía uno de esos calores insufribles de las noches de verano porteño. El sueño acumulado, el agotamiento de más de 24 horas de trabajo ininterrumpido y la ansiedad de mis primeras guardias le daban al clima un carácter aún más agobiante de lo que el termómetro sugería. Quería bañarme, quería comer, quería dormir. Pero vos me lo impedías. Vos que habías hecho todas esas cosas mientras tus nuevos esclavos trabajábamos hasta el desfallecimiento. Vos, que tal vez habías visto demasiadas películas donde esos imbéciles sargentos americanos – a los que admirabas mucho – hacían marchar a la tropa con sus mochilas cargadas al rayo del sol en el patio del regimiento con el único fin de verlos desmayarse y soñar así con un patético poder que nunca alcanzarían y con una autoridad que jamás merecieron. Entonces nos decías: “Si las señoritas querían un hotel cinco estrellas no tendrían que haber ingresado a una residencia médica”. En secreto te decíamos “Kirk”. Y vos lo sabías, pero lo peor era que te encantaba que lo hiciéramos. ¿Te acordás Pablo?

Ese hombre llegó empapado. Cubierto apenas con un short de baño y descalzo. El cabello revuelto y una expresión de horror o de sorpresa congelada en su cara. No tenía más de treinta años. Su mujer sostenía a un bebé en brazos y nos miraba con la esperanza de que alguno de nosotros hiciese un milagro o que le dijese que todo eso no era cierto, que la despertara con un cachetazo de ese sueño que no podía ser real. Dos policías depositaron al hombre sobre una camilla. Aún recuerdo el ruido del impacto de su cabeza cayendo sin voluntad sobre las barandas metálicas. En la planta del pie izquierdo había una pequeña quemadura negra de no más de dos centímetros de diámetro. Los dientes apretados a tal punto que necesitamos abrirle la boca entre dos personas para insertarle un tubo traqueal. Alguien sacó a la mujer y al niño sin mayores explicaciones. Alcancé a escucharla antes de salir diciendo que estaba en la piscina, que salió a encender el motor del filtro de agua, que era alérgico a la penicilina, que era algo asmático, que no lo dejemos morir y todas esas cosas que alguien dice cuando ya no sirven de nada.

Pensé en cada uno de los movimientos que hacía como si me encontrara en el interior de uno de esos manuales de reanimación cardio-pulmonar que tantas veces había estudiado. La posición de mis manos, la energía de la compresión sobre el tórax, la apertura del maxilar y la búsqueda de la laringe. El control regular de las pupilas y del pulso carotídeo. La muestra de sangre arterial para el monitoreo de gases, la pantalla del monitor, la carga del desfibrilador, las paletas, el impacto, el nuevo control. Y otra vez, el masaje, la ventilación, la descarga. Vos me dejaste solo, sin ayudarme, sin darme indicaciones. Me observabas sereno desde los pies de la cama. Yo transpiraba hasta empapar la ropa, me faltaba el aire. Ni siquiera permitiste que la enfermera cargue las drogas en las jeringas. Querías que también eso lo hiciese yo. Y lo hice. Luego busqué el espacio intercostal y cerré los ojos y viajé con esa aguja hacia el interior del corazón hasta que un chorro de sangre oscura y espesa ingresó en la jeringa y lo inyecté con decisión. Y otra vez la descarga, la ventilación, el masaje. Periódicamente miraba el reloj de pared para tener contabilizado el tiempo de reanimación. Quince minutos, veinte, veinticinco, treinta…

-¡Basta! Me dijiste. Está muerto.

Pero no te hice caso.

-¡Basta idiota! ¿no te das cuenta que está muerto?

Pero no te hice caso Pablo.

Manuela me tomó del brazo y me alejó como si me llevara a dar un paseo. Me secó la frente con una gasa y me ofreció un vaso de agua. Entonces caí desplomado sobre una silla. Sentía mi propio corazón salirse por la boca. Me ahogaba. Te miré a los ojos. “Bastante bien para ser la primera vez” me dijiste, “aunque podría haber sido mejor si te esforzabas en reanimar a un vivo y no a un cadáver”. No pude contestarte.

Cinco minutos más tarde, cuando aún no me recuperaba del esfuerzo y del fracaso, me pediste que haga entrar a la familia y le comunique el fallecimiento y que vos me esperarías en la sala para continuar trabajando lo antes posible. Te expliqué que no podía. Que nunca antes lo había hecho. Que no sabía cómo hacerlo. Que por esta vez me acompañaras para que yo pudiese ver el modo en que lo hacías vos y aprender para otra ocasión. Me contestaste que para que un niño aprenda a nadar había que tirarlo al agua. Te recordé que no se trataba sólo de que yo aprenda sino de que otras personas podían sufrir por mi incompetencia para resolver la situación y que no era justo sacrificarlas en función de mi supuesto autoaprendizaje del arte de dar malas noticias. No te gustó pero hiciste pasar a la mujer con su hijo y le pediste que se siente en la salita contigua. También me pediste a mí que me siente frente a ella mientras vos te quedabas de pié. Nadie dijo nada. Vos diste unos pasos cortos hacia atrás. Entonces saliste y cerraste la puerta con llave. Aún puedo escuchar el ruido de la cerradura dando dos vueltas y luego el silencio irremediable.

La mujer me miró atónita. Extrajo un pecho de entre sus ropas y se lo puso en la boca al bebé que de inmediato dejó de llorar. No pude hablarle. No supe qué decirle Pablo. Temblábamos, los dos. Era extrañamente bella. Esa clase de mujer que, no importa lo que haga o donde se encuentre, no logra disimular su belleza. El ruido de la boca del bebé succionando el pezón y tragando grandes bocanadas de leche parecía un estruendo ensordecedor. Transcurrieron algunos minutos interminables vacíos de palabras aunque cargados de una tensión que hablaba por sí misma. Luego la mujer acercó su silla a la mía, acomodó al bebé entre ambos y con su brazo libre me abrazó. Dejó caer su cabeza en mi hombro y lloró mansamente. Con un llanto contenido que intentaba preservar a su hijo de lo dramático de las escena. En ese mismo instante Pablo, supe que se lo había dicho. Sin ninguna de las malditas palabras que empecinadamente se negaron a que mi boca las pronuncie. Se lo había dicho Pablo, de una extraña manera que vos nunca jamás podrías comprender.

Nos quedamos así un largo rato. Yo sentía la humedad de sus lágrimas a través de mi chaqueta y el leve temblor espasmódico de su cabeza sobre mi hombro. Después se incorporó. Guardó su pecho que aún chorreaba leche. Acunó instintivamente al bebé y me dijo: “gracias por acompañarme”. ¡Gracias Pablo, me dijo gracias! Después agregó sin mirarme: “¿y ahora qué?”  Y esa pregunta me acompaña hasta hoy. A veces pienso que no hay otra más trascendente que esa. Ante la contundencia de la muerte Pablo, ¿y ahora qué?. Pero vos no te hacías esa clase de preguntas. Vos vivías en un mundo de respuestas. Las preguntas eran signos de debilidad o de ignorancia y las despreciabas.

Salí. Nunca Pablo, te juro que nunca estuve tan seguro de lo que iba a hacer en los siguiente minutos como en ese momento. Subí las escaleras hasta la sala de médicos. Mis dos compañeras se pusieron bruscamente de pie. Comprendieron al instante lo que estaba por ocurrir. Pero vos no Pablo, vos no. Vos mirabas la final de la Copa Libertadores entre el Internacional de Porto Alegre y Nacional de Montevideo en el televisor. Tomabas mate y comías galletitas como si nada hubiese ocurrido. Ajeno a todo cuanto te rodeaba seguías aislado en tu miserable mundito profesional tan saturado de certezas. Me miraste de costado para no perderte la jugada y chupaste la bombilla largamente hasta que el ruido del vacío del aire subiendo hasta tu boca te hizo dejar el mate sobre la mesa. Me paré entre vos y el televisor para obligarte a registrarme. ¿Te acordás Pablo? Te tomé del cuello con mi mano derecha y te estrellé un cross con la izquierda en el medio de tu estúpida boca justo antes de que empezara a dibujarse esa sonrisa que nunca llegó. Cuando empezabas a caerte hacia atrás te tiré una segunda trompada que sólo rozó tu oreja y siguió de largo dibujando una rara elipse en el aire en dirección al techo. ¿Te acordás Pablo?”