Repensando las Residencias Médicas

O … La Biblia junto al Calefón.

Cuando escribí el post El Sargento Kirk y yo o la pedagogía de la humillación, no hice otra cosa que hacer mías las palabras de un amigo, el Dr. Daniel Flichtentrei, del cual tomo unas ideas para transformarlas en este escrito.

Como me ha tocado en lo personal y como he visto que aún les toca a nóveles colegas ser “mano de obra barata para sostener el Sistema“, y que por esa “tolerancia” a los diferentes tipos de abusos y denostaciones por parte de los “Jefes” algún día se premia nuestra “obediencia y genuflexión debidas” con un rimbombante “Título de Especialista” (que sólo sirve para limpiarse ciertas zonas anatómicas, ya que no existe - salvo honrosas y genuflexas excepciones - una salida laboral cierta y digna a otro lado que no sea a una Jungla en la que ni el mismísimo Tarzán sobreviviría, me puse a pensar en el porqué del “Síndrome del Ex - Residente”, en esa sensación nefasta que comienza (por la angustia que la propia incertidumbre de un futuro incierto genera) muchos meses antes del egreso y que eclosiona en una linda “festichola de despedida bien regada” (cosa de que estemos bien “anestesiados” en el “Solemne Acto Académico de Graduación”, etc., etc., etc.).

Algo así como: “Ya nos serviste, ahora “fuiste” …“

Me preguntaba qué sentí yo y qué sienten los Residentes que conozco y trato a diario.

Caí en la horrible conclusión de que nos sentimos unos “profilácticos con chaqueta y estetoscopio colgado al cuello”. En lenguaje vulgar: Nos sentimos unos “forros”.

Vamos a Cardiología, que es mi área específica: En una Residencia de Cardiología existe un escenario crítico en el que, aún en plena era de la tecnología diagnóstica, nos encontramos verdaderamente “desnudos” de recursos tecnológicos y la propia realidad nos devuelve violentamente al ámbito del pensamiento, la semiología y la palabra como únicos instrumentos.

Los enfermos con síndromes coronarios agudos suelen consultar en los servicios de emergencia por cuadros de dolor torácico donde, rápida y acertadamente, son sometidos a estudios complementarios. En este caso: electrocardiogramas y determinaciones bioquímicas que investigan la presencia de una eventual isquemia o necrosis celular miocárdica (Enzimas, Troponinas, etc.).

Las características cronobiológicas de estos exámenes hacen que en un porcentaje variable pero significativo de los casos, ambos resulten normales o no específicos en el momento de la consulta y, sin embargo, el paciente esté padeciendo un verdadero episodio coronario agudo.

De la angina inestable al infarto agudo de miocardio los cuadros clínicos se asocian en porcentajes considerables a períodos de “silencio” electrocardiográfico o bioquímico mientras “habla” la clínica.

En tanto dura esta situación, (que suele verse modificada con el curso de las horas), existe el riesgo de caer en la tentación de descartar el cuadro en base a la ausencia de datos “objetivados” y pasar por alto un momento particularmente riesgoso para la vida del paciente, privándolo de un ambiente de observación protegida y de eventuales intervenciones terapéuticas, tanto más eficaces cuanto precoces en su indicación.

Abandonados al escenario de la palabra y la semiología física en un momento histórico que secundariza estas herramientas, no resulta sorprendente que la cantidad de pacientes devueltos a su domicilio con un síndrome coronario agudo en curso sea alarmantemente alta.

Podríamos ensayar algunas observaciones acerca del porqué de esta realidad.

La “estructura piramidal” de los servicios de Emergencias hace que recaiga en el personal con menos entrenamiento la tarea de entrevistar al paciente y recabar los datos provenientes de su narrativa.

El análisis de los estudios complementarios, por el contrario, queda reservado generalmente a quienes tienen mayor experiencia o son especialistas en la materia.

De este modo el más inexperto dialoga con el paciente - el procedimiento más complejo - mientras que el experto interpreta los estudios complementarios - el procedimiento más técnico y estandarizado -. Esta distribución de tareas delata el supuesto implícito que opera como una jerarquía tácita estratificando la importancia relativa asignada a cada etapa diagnóstica.

El que sabe menos habla con los pacientes, el que sabe más interpreta los estudios. Esta práctica tan instalada supone que todos podemos interpretar el discurso de las personas pero sólo algunos pueden interpretar estudios.

La falta de experiencia en el uso de la palabra y el juicio clínico parecen el resultado inevitable de una formación que destina sus mejores esfuerzos y la mayoría de su tiempo disponible al estudio de tecnologías y al adiestramiento automatizado en algoritmos secuenciales, diagramas de flujo y cursos de acción (lo que llamamos “sistemática“).

La orientación de las conductas resulta siempre deseable, la sistematización de los procedimientos es una necesidad ineludible. La sustitución del juicio y el abordaje cualitativo de la entrevista médica por un criterio sustentado exclusivamente en la imagen o la cifra son sin embargo deformaciones indeseables.

Las descripciones clásicas de los cuadros clínicos son en general prototipos promedio y no moldes a los que el relato de cada persona deba ajustarse con precisión.  Sin embargo la recapitulación del recorrido de muchos pacientes que infructuosamente consultaron en las primeras horas de un cuadro coronario demuestra que entre los motivos que “justificaron” su alta aparece lo que se da en llamar “precordialgia atípica”.

Nunca es tarde para recordar que el lenguaje es un instrumento ambiguo, polisémico y relacionado con las matrices culturales de cada persona. Que el dolor no tiene una palabra que lo nombre con exactitud y que, incluso los cuadros absolutamente “típicos”, apelan a la metáfora como modalidad semántica de la enunciación.

Frecuentemente la entrevista médica ronda obsesivamente a la espera de aquella descripción libresca que esperamos que el paciente nos haga. Ocasionalmente se induce, cuando no se fuerza, una narración que se adecue a nuestras expectativas invirtiendo la operación lógica recomendable. No es el relato del paciente el que debe amoldarse al prototipo conocido, sino nuestros prototipos los que deben reconocerse en la palabra y la gestualidad múltiples de cada enfermo.

¿Alguien conoce alguna experiencia más cualitativa, subjetiva e inefable que el dolor físico?

Hemos pensado que una pregunta, raramente formulada, podría haber “puesto en contexto” las ambiguas respuestas a las anteriores: ¿A “quién” le duele el pecho?

La presencia de una historia de factores de riesgo vascular, el sexo, la edad, la genética familiar, los hábitos de vida; en fin, el perfil de una persona con dolor precordial probablemente hubieran aportado el sentido y la dirección a las conductas frente a su motivo específico de consulta.

De la biografía a la biología y no al revés.

No parece absurdo pensar que, siendo progresivamente más y más expertos en el manejo de sofisticados instrumentos de diagnóstico, sería prudente establecer los mecanismos apropiados como para no perder, o para recuperar, la habilidad en el empleo de la herramienta más compleja y sutil que haya creado jamás la especie humana: el lenguaje.

Esta “milenaria tecnología de punta” ha sido el elemento más específicamente humano que hay en nosotros y es indudablemente la vía de acceso más directa y formidable hacia nuestros semejantes.

Restaurar el imperio de la palabra en un universo plagado de imprescindibles mediaciones tecnológicas devuelve a los datos complementarios a su auténtico rol: el de valiosos suplementos del juicio.

Otorgar a la comunicación y al razonamiento lógico la jerarquía intelectual que merecen podría prevenirnos de una injustificable subordinación o una irracional dependencia de lo que necesariamente debería subordinarse a ellos.

No hacerlo, nos expone al automatismo maquinal de la cifra y al desperdicio imperdonable de aquello que justifica, nutre y sostiene nuestra profesión: la insustituible comunión con el otro que sufre y el ejercicio creativo de esa ancestral habilidad en peligro de extinción: escuchar, reunir, relacionar, contextualizar …

En fin … pensar creativamente …

Y, dentro de ese pensar creativo, quiero pensar por qué a la tarea más importante para salvar una vida se la delega en un pobre y novel colega, que hace pocos meses dejó la Facultad y, donde excepto casos muy puntuales, nadie lo entrenó siguiera en un buen interrogatorio o anamnesis de un dolor de pecho …

Por eso mismo lo envidio a mi amigo Daniel Flichtentrei.

El fue capaz de pegarle una trompada y desparramarlo por el suelo de la Sala de Médicos a su Ex Jefe de Residentes, ante su deshumanización manifiesta.

Yo no fui capaz de hacer lo mismo con mis “ex jefes“: Les dije a los tres en su momento: “Ustedes pueden controlar mi cuerpo, imponiéndome Guardias de Castigo día por medio, privándome del sueño y del descanso, pero jamás van a controlar mi mente ni me van a doblegar o hacerme arrodillar ante nadie”.

“Muchachos”, no les guardo rencor, les tengo piedad por sus estrecheces mentales: No me doblegaron por más que quisieron o porque “alguien” les pidió que me “adoctrinen”.

Lamento decirles que los tres fracasaron. Nací, vivo y moriré como Pensador Libre. Jamás seré genuflexo, excepto ante Dios. De ahí para abajo, con NADIE.

Lamento sus pasados de genuflexión ante el Poder Militar y luego al Poder Político, pero en el fondo sé que trataban de hacer un “bien” a mi persona.

Lamentablemente “no les salió” como querían.

Los perdono a cambio de una sola cosa:

No arruinen más las vida de los médicos que creen que la formación que Ustedes les pueden dar les va a servir para interpretar a un Ser Humano Sufriente o para vivir decorosamente cuando les “corten el cordón”.

Así beneficiarán a los jóvenes colegas que dicen “amar”, mientras los hacen trabajar como burros … paradójicamente, un burro tiene sus horas de descanso y alimentación bien regladas, a la vez que reciben las caricias de sus dueños, que reconocen su labor.

No les mientan más ni maltraten a los nuevos Residentes, por favor. Repensemos el régimen de Residencias Médicas de la Argentina, entre todos.

Sino ¿cómo va a poder ejercer su profesión de manera eficiente y humana, cómo va a salvar muchas vidas un médico agotado, maltratado, no respetado, mal pago y, probablemente, con más de un 45 % de incidencia de Síndrome de Burnout?

Pensemos creativamente también en este tema … los Recursos Humanos no entran en el rubro de “materiales descartables” … que yo sepa.

Al menos, en el tristemente célebre “Nomenclador Nacional” que Ustedes tanto aman, no está.

¿El Oro o el Bronce?

Pido perdón a mis lectores, pero no puedo “dejar pasar de largo” este “adelanto“ del nuevo libro del Académico Dr. Alberto Agrest:

“La medicina hoy es más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada que hace cincuenta años.

Más científica (más basada en evidencias demostrativas), pero menos observacional y menos basada en la importancia.

Más ética (más respetuosa), pero menos comprometida, menos afectuosa y menos generosa.

Más jurídica pero más temerosa, más preocupada por el consentimiento (un documento), que por la información que exige comprensión y comunicación.

Más económica, pero menos equitativa.

Más organizada, pero menos creativa y menos estimulante de generosidad.

Más controlada, pero con evaluaciones más rígidas, más preocupadas por las guías y reglas, que por la individualización, la propia experiencia y la capacidad de mantener la atención.

Más preocupada por cometer el menor error posible, que por obtener el mayor beneficio probable para el enfermo.

Más preocupada por el oro que por el bronce.

Es cierto, la medicina es hoy más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada… pero es menos medicina.

Lo deseable es que la medicina sea más sin ser menos.”

Fragmento del nuevo libro del Dr. Alberto Agrest, “Ser médico ayer, hoy y mañana” próximo a publicarse por la editorial Libros del Zorzal.

¿El envase o el contenido?

Editorial del Académico Alberto Agrest, de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Vale la pena leerla con detenimiento.

“La atención de cada paciente significa para el médico, para sus auxiliares y para la organización médica un examen de sus respectivas competencias. Se trata de un examen en la realidad, no en los papeles, y en la mayoría de las veces sin observadores. Es de experiencia común que los conocimientos que basan las respuestas en papeles no son los mismos que basan las respuestas ante el paciente y que las conductas en soledad son distintas de las que se tienen bajo observación. La competencia médica se hace así difícil de evaluar por otro mecanismo que el análisis de los resultados de la actividad médica. Resultados en beneficios de salud y resultados en gratificación del paciente.

El desafío en la actividad médica es la permanente necesidad de adaptación a circunstancias cambiantes y la primera necesidad es justamente hacerse consciente de estas circunstancias cambiantes y no dejarse arrastrar por una inercia que se resiste al cambio. Todo cambio exige un esfuerzo y este esfuerzo significa luchar contra hábitos, contra desconcentración y contra el agotamiento.

El error en medicina es expresión de un acto médico equivocado que puede estar a cargo del médico, de sus auxiliares o de la organización que sustenta esa actividad médica. El error se convierte así en un fracaso en el examen de competencia.

Fracasos médicos y efectos adversos pueden no ser fallas de competencia cuando conocimientos o recursos no están disponibles, pero son estas circunstancias las que ponen a prueba la capacidad de adaptación y dan oportunidad para ser originales.

Al médico se le exigen competencias en distintas áreas que engloban la acción médica, competencias en conocimientos, que es su saber, competencia en su manualidad, que es su habilidad en el hacer, competencia en el pensar, que es razonar con la interpretación de sus observaciones, competencia en el equilibrio emocional, que es la base de la relación médico / paciente. Ver un paciente es dar examen de todas estas competencias. No es fácil sacar 10 en todos estos exámenes. Cada situación es diferente, no es lo mismo el examen en situaciones habituales que excepcionales, no es lo mismo en situaciones de emergencia que en aquéllas en las que existe más tiempo para las decisiones, diría que nunca es lo mismo.

La equivocación puede ocurrir en el pensar, en la decisión y en la realización en todos esos ámbitos, el de los médicos, el de los auxiliares y el de los organizadores.

Los organizadores son responsables de la confección de normas de la actividad de los médicos y auxiliares y de su control. El problema de las normas es que obedecerlas es más cómodo que pensar.

El pensar se nutre del saber. El saber representa conocimientos, accesibles en el recuerdo (el interno) o en los recursos informáticos (el externo) y la capacidad de relacionar esos conocimientos. Este relacionar se hace de acuerdo a métodos de inferencia. Inferir es sacar conclusiones que justifiquen una acción. ¿Cómo arribar a conclusiones apropiadas? Es más probable arribar a conclusiones apropiadas si se tiene conocimientos, información y experiencia.

Todo conocimiento se ubica en el pasado y toda acción se proyecta en el futuro, ese futuro será el testigo de nuestro acierto o nuestro error.

La decisión consiste en elegir entre alternativas y comunicarla al paciente, sobre quien pesarán las consecuencias de esa decisión, analizando con él riesgos y beneficios.

De la decisión se pasa a la realización que exige habilidades entrenadas y es sabido que la calidad de esas habilidades conjuga facilidades naturales y la magnitud de ese entrenamiento.

En cada instancia acecha la equivocación que conduce al error y al daño al paciente.

Equivocarse en el pensar es en primer término el no pensar, abstenerse de relacionar los datos de la anamnesis entre sí y con los hallazgos semiológicos. Es un no pensar por falta de concentración por agotamiento o por desinterés. Agotamiento por exceso de trabajo, por un gran esfuerzo para interpretar la historia y los hallazgos semiológicos por falta de conocimientos y experiencia, por falta de tolerancia ante la baja sensibilidad y baja especificidad de los datos de la historia clínica.

Los pacientes también pueden agotar con sus demandas, quejas múltiples, historias clínicas incoherentes o plagadas de nimiedades inconducentes. Desinterés es el resultado de expectativas insatisfechas, falta de compensación económica y gratificación afectiva.

Una vez puestos en la tarea de pensar, información, experiencia y sentido común alimentan las justificaciones de las inferencias, inferir el diagnóstico, inferir el pronóstico inferir el mecanismo más adecuado para informar al paciente.

Los médicos seguramente estamos siempre dispuestos a ayudar, pero ¿estamos siempre dispuestos a pensar? Lamentablemente es más cómodo obedecer que pensar, sobre todo porque el pensar demanda tiempo y el obedecer normas generales puede convertirse en un reflejo subcortical.

Lo cierto es que las condiciones de la asistencia médica actual, sin tiempo disponible, facilitan y condicionan una actividad subcortical. Como la educación médica enfatiza conocimientos y evalúa información el resultado puede hacer que estemos perfeccionando el envase y olvidemos el contenido. Es probable que este énfasis reduzca los errores de sistema pero exacerbará los errores de los médicos.”

Agrest, Alberto, “La seguridad del paciente amenazada por el error.”. Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Junio 2008. IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.

Nacido el 4 de Julio / Born on the Fourth of July

Realmente, muchas cosas que pasan en este momento en mi ciudad, mi provincia y mi país “me sacan” o me quitan las ganas de escribir algo para los de más de 40.000 lectores diarios de mi blog. Pero, ante tantos lectores o suscriptores, me veo moralmente obligado a escribir “algo” que los haga sentir bien y, espero, los estimule a pensar … y no me refiero a la famosa y recaudadora película “Born on the Fourth of July“, que me gustó mucho.

Me explico: Ayer me llegó por un amigo, el Prof. Dr. Edgardo Schapachnik, un “Comunicado” por mail de la Obra Social que se encarga de resolver los problemas de salud de los trabajadores rurales y estibadores de la Argentina. Dice así:

“OSPRERA y el reconocimiento a los médicos rurales

4 de Julio: Día del Médico Rural

El 4 de julio se rinde homenaje a los Médicos Rurales y la Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina (OSPRERA) adhiere a la celebración con aquellos profesionales de la Salud que acompañan la intensa y ardua labor que lleva adelante en los parajes más inhóspitos de la Argentina. Médicos que pasan días en ámbitos desolados y fuera del entorno familiar, allí en donde viven los afiliados a OSPRERA; que recorren miles de kilómetros ofreciendo servicios de salud a la familia rural; los Médicos Rurales son parte fundamental de esta obra social.

Con operativos sanitarios de toda índole: odontológicos, en materia cardiovascular, renal, ginecológico, etc.; y de prevención en Chagas, dengue, fiebre amarilla; atendiendo en los móviles de la obra social y ofreciendo charlas en escuelas, en clubes sociales, en casas de familia; OSPRERA llega a cada uno de los afiliados a través de los Médicos Rurales, que trabajan acompañados por el personal de la obra social de todo el país.

El cuatro de julio se festeja el Día del Médico Rural, que se instituyó por Ley 25.448, en homenaje al nacimiento del Dr. Esteban Laureano Maradona, que en 1955, en viaje por tren a Tucumán debió bajar en la estación de Estanislao del Campo para atender a una humilde mujer que se debatía entre la vida y la muerte por un parto cuyo feto, mal ubicado, no podía nacer.

En este Día, la obra social de los hombres y las mujeres del surco que habitan en cada rincón alejado de nuestra Argentina acompaña el homenaje a los profesionales médicos rurales, a quienes en gran parte confiamos la salud de la familia rural.”

Este es el fin del comunicado, un tanto “flojito” o light y con mucho “autobombo” por parte de OSPRERA para mi gusto dada la relevancia de la persona en cuestión.

Realmente, me inquietó y quise saber más sobre el Dr. Esteban Laureano Maradona.

Como corresponde, no encontré nada en la prensa argentina sobre este él en este día, excepto alguno que otro recuadrito perdido.

¿Dónde encontré, entonces, un lindo texto sobre este gran hombre para compartir con mis lectores?

En la BBC de Londres, en esta Editorial que transcribo a continuación, con toda la bronca que me origina que tengan que ser los ingleses quienes nos refresquen la memoria a los argentinos sobre a quiénes se deben rendir honores en nuestro país:

“Esteban Laureano Maradona nació el 4 de julio de 1895, cursó sus estudios superiores en la Universidad de Buenos Aires, donde se graduó de médico con diploma de honor, tras haber sido alumno de grandes maestros de la medicina argentina, como Bernardo Houssay, Pedro de Elizalde, Eliseo Segura, Braun Menéndez, José Arce y Gregorio Aráoz Alfaro, entre otros.

En 1932, la guerra del Petróleo en el Chaco Boreal, lo lleva a Asunción del Paraguay, para alistarse como camillero voluntario en el Hospital Naval de esa ciudad. Al terminar el conflicto ya era Teniente Primero Médico y Director del Hospital Naval de Paraguay.

Durante su gestión donó todos sus salarios a los soldados paraguayos. Fue en medio de la guerra, donde se enamoró de una jovencita de 20 años: Aurora Evalí, sobrina del presidente paraguayo. Vivió en una precaria choza sin luz eléctrica, ni agua de red. Pero la fiebre tifoidea se la arrancó de las manos en los últimos minutos del 31 de diciembre de 1934. No volvió a enamorarse. Tal vez por eso, y una vez terminada la guerra, se va del Paraguay. En viaje de Formosa a Tucumán, tuvo que detenerse en Estanislao del Campo, para atender a una mujer por parir y con riesgo de muerte (en esa época, se llamaba Guaycurri, que no era más que una villa sin luz, agua corriente ni teléfonos). Perdió su tren y allí se quedó, casi para siempre, conviviendo con los indios tobas, wichí y pilagás. Diría, más tarde: “… me lastimó ver a nuestros indios que estaban rastrosos, semisalvajes, bravos, desnutridos, enfermos, agresivos… hasta me han querido matar alguna vez…”.

“Una ranchada”

Su labor se centró, fundamentalmente, en atender la salud de los aborígenes, estudiar sus costumbres, como así también la naturaleza de los ecosistemas chaqueños.

Él mismo lo cuenta: “…en 1935 arribé a Estanislao del Campo… fui el primer médico y actué desechando cargos oficiales… El pueblo era una ranchada…”.

Maradona permaneció 55 años en ese pueblo, ubicado a unos 250 kilómetros al oeste de la ciudad de Formosa. Vivió solo, en una precaria choza de barro de dos ambientes, sin luz eléctrica, ni agua de red. Nunca cobró por sus consultas. Recibía - como recompensa - frutas, panes de mandioca, gallinas o pescado.

Curar y educar

Distribuía gratuitamente las medicinas que recibía, y cedió sus ahorros para construir la Colonia de Leprosos de la Isla del Cerrito (Provincia del Chaco). Se levantaba al amanecer y se acostaba con el crepúsculo, para aprovechar las horas de luz natural. Desprovisto de infraestructura médica (ni siquiera la básica), logró erradicar de ese olvidado rincón del país los flagelos de la lepra, el mal de Chagas, la tuberculosis, el cólera, el paludismo y hasta la sífilis, que él entendía como el mal aportado por la civilización, a la que por eso llamaba “sifilización”.

Su labor humanitaria le valió el reconocimiento de las asociaciones médicas.

Aprendió el idioma de los aborígenes para enseñarles a leer y escribir en castellano, a construir sus casas con ladrillos y a cumplir normas elementales de higiene y profilaxis.

Vivió curando y educando indios con escasos bienes materiales, fundando la primera escuela bilingüe para aborígenes del país en Formosa. Ganó su aprecio y motivó en ellos una verdadera revolución cultural. Durante toda su vida, le decían “Doctorcito Dios”, “Doctor Cataplasma”, “Doctorcito Esteban” o “el médico de los pobres”, sus mejores reconocimientos. También se lo llamó, “El médico de la selva” o “El hombre que perdió el tren” (como tituló un documental sobre su vida el célebre programa ‘Historias de la Argentina Secreta’).

Reconocimiento

Sus últimos años transcurrieron en Rosario, en la casa que le brindó su sobrino nieto - José Ignacio Maradona - junto a sus diez hijos, que cubrieron con su cariño a este venerable, lúcido y memorioso anciano, que seguía practicando una vida ordenada, austera y modesta. Recibió allí numerosos homenajes de instituciones nacionales y extranjeras.

Entre los numerosos premios, medallas, placas y otros reconocimientos merecen destacarse el Premio al Médico Rural que le concedió en 1980 la Asociación Médica Argentina y la Revista Iberoamericana de Infectopatología y el galardón internacional Estrella de Medicina para la Paz, que le otorgó en 1987 la Organización de las Naciones Unidas.

Falleció descansando en su cama, acariciando el siglo de vida, el 14 de enero de 1995, en Rosario.

La BBC me pareció algo incompleta, por lo que busqué en la Wikipedia y escribí “Maradona”. Obviamente, lo primero que aparece es el genial y controvertido jugador de fútbol, pero si se hace click en el Modo Desambiguación, aparece lo que uno busca, que copio y pego a modo de homenaje al “Maradona Gigante“.

“Esteban Laureano Maradona (Esperanza, provincia de Santa Fe 4 de julio de 1895 - Rosario, Argentina 14 de enero de 1995) fue un médico rural, naturalista, escritor y filántropo argentino famoso por su modestia y abnegación, que pasó cincuenta años en una remota localidad de Formosa ejerciendo desinteresadamente la medicina.

Su vida fue un ejemplo de lucha y altruismo. Ayudó a comunidades indígenas en todo aspecto: tanto económico como cultural, humano y social.

Escribió libros científicos de antropología, flora y fauna. Renunció a todo tipo de honorario y premio material viviendo con suma humildad y colaborando con su dinero y tiempo con aquellos que más lo necesitaban a pesar de que pudo haber tenido una cómoda vida ciudadana, gracias a sus estudios y a la clase social a la que pertenecía.

Un par de frases por él dichas sintetizan muy bien su pensamiento sobre su profesión y su manera de vivir:

“Si algún asomo de mérito me asiste en el desempeño de mi profesión, este es bien limitado, yo no he hecho más que cumplir con el clásico juramento hipocrático de hacer el bien a mis semejantes.”

“Muchas veces se ha dicho que vivir en austeridad, humilde y solidariamente, es renunciar a uno mismo. En realidad ello es realizarse íntegramente como hombre en la dimensión magnífica para la cual fue creado.”

Sus primeros años

Nació en 1895 en Esperanza, provincia de Santa Fe, fue hijo de Waldino Maradona (maestro, periodista, productor rural y político) y de Petrona Encarnación Villalba (estanciera). En realidad sus padres vivían en la localidad de Barrancas, también localizada en Santa Fe, donde Esteban Laureano pasó su infancia, a orillas del río Coronda. En este lugar su padre se desempeñaba como maestro en la estancia Los Aromos. Allí aprendió jugando a vivir en el monte, cazar y pescar.

Ya mayor cursó sus estudios primarios y secundarios repartiéndose entre Santa Fe y Buenos Aires. En esta última ciudad se recibió de médico en 1928 e instaló un consultorio, pero luego lo trasladó a Resistencia, en aquel entonces capital del Territorio Nacional del Chaco, donde además se dedicó al periodismo en el diario La Voz y a realizar exploraciones y estudios de botánica en la Isla del Cerrito. Entre 1931 y 1932 dio un ciclo de conferencias sobre seguridad laboral en el marco de la Ley de Trabajo. Esto le trajo problemas con el gobierno militar de aquel entonces, ejercido por el presidente Uriburu, razón por la cual decidió viajar al Paraguay. En ese momento empezaba la Guerra del Chaco (1932-1935), sostenida por Paraguay y Bolivia, y Maradona decidió anotarse como médico camillero prestando auxilio a los soldados de ambos bandos, pues, según sus palabras, el dolor no tiene fronteras. Al llegar a Asunción las autoridades lo metieron preso por sospecharlo de espía, sin embargo con el tiempo le creyeron y llegó a ser jefe del Hospital Naval de Asunción. También redactó el reglamento de Sanidad Militar del Paraguay y tuvo tiempo para ocuparse de la colonia de leprosos de Ytapirú. En Asunción se comprometió con la que fue la única novia que se le conoce, Aurora Ebaly, sobrina del presidente paraguayo, pero ella fallecería de fiebre tifoidea el 31 de diciembre de 1934.

Con la culminación de la guerra en 1935 se decidió a retornar a su país, a pesar de los pedidos del gobierno paraguayo, que con premios y homenajes, intentó convencerlo de que se quedara dado el gran aprecio que se había ganado. Había proyectado ir hasta Formosa y allí tomarse un tren a Salta para luego ir a Tucumán donde visitaría a su hermano, y por último ir a Buenos Aires, donde vivía su madre, e instalar un consultorio.

Su misión en Estanislao del Campo

Viajando ya por lo que en aquel entonces se conocía como Territorio Nacional de Formosa, el tren que lo transportaba realizó una parada en la estación Estanislao del Campo (en aquel entonces denominada Guaycurri). Este era un villorrio formado por unos pocos ranchos sin ningún tipo de servicio de luz, agua corriente, electricidad o gas, inmerso en el monte chaqueño. Una persona del lugar le pidió sus auxilios como médico para una parturienta que se encontraba en estado muy grave. Después de prestarle exitosamente atención y regresar a tomar el tren se encontró con un grupo de vecinos sin recursos que le rogaron para que no se fuera dado que no había ningún médico disponible varios kilómetros a la redonda. Maradona no lo dudó y se quedó, a pesar de que esto le hizo no solo perder su viaje sino también un trabajo seguro en Buenos Aires. Más aún, trabajaría allí por 51 años, viviendo siempre en una humilde vivienda de ladrillo, sin electricidad ni ningún otro tipo de servicio y prestando ayuda sin cobrar un peso a la comunidad indígena del lugar, formada por tobas, matacos, mocovíes y pilagás. Medio siglo después comentaría su arribo a Estanislao con estas palabras:

“Cuando yo llegué empezaron los problemas. Todo esto era monte, sólo había cuatro o cinco ranchos y estaba todo rodeado de indios, que por otra parte me querían matar. Tanto que uno de ellos, que era famoso, me agarró de las solapas y me sacudió, amenazándome. Pero nunca les tuve miedo ni me demostré asustado. Y no por dármelas de valiente. Sino que soy así nomás. Pero con la palabra dulce y la práctica de la medicina, tratando las enfermedades, dándoles tabaco y consiguiéndoles ropas, las cosas fueron cambiando. Así los traté hasta hoy. Me arremangué, me metí en el monte sin ningún temor, arriesgando mi vida y también mi salud.” (Revista Historias de la Argentina secreta, 1986).

En efecto, la comunidad indígena del lugar al principio le tuvo recelo, dado que en general los blancos los habían engañado y maltratado y por lo tanto no confiaban en la medicina del doctor. Sin embargo con el tiempo logró trabar amistad con los caciques del lugar y granjearse el respeto de todos, interiorizándose de sus necesidades y logrando erradicar de la zona terribles enfermedades como la lepra, el mal de Chagas, la tuberculosis, el cólera y la sífilis. Por todo esto, los indios lo llamaban Plognak (que significa “Dr. Dios” en pilagá).

Se dedicó además a investigar científicamente la vida y cultura de los pueblos originarios, así como la fauna y flora de la región. Logró que el gobierno le adjudicara algunas tierras fiscales en las cuales fundó la “Colonia aborigen Juan Bautista Alberdi” (oficializada en 1948), les enseñó trabajos agrícolas y a construir casas con ladrillos confeccionados por ellos mismos, ya que hasta ese momento vivían desnutridos y enfermos sobreviviendo con el intercambio de artesanías por ropa y comida. Colaboró con su dinero en la compra de herramientas y semillas, fundó instituciones para cobijar y recibir indígenas marginados, proyectó un camino hacia el río Teuco, exploró fuentes de agua potable, realizó mejoras en la estación ferroviaria y ayudó a erigir la comisaría del pueblo. Despreció toda forma de poder que sus esfuerzos podrían haberle redituado. Dejó testimonio de todos sus contratiempos, esfuerzos y luchas en su libro A través de la selva. Éste es un estudio antropológico de gran valor sobre la cultura indígena. Realizó también una valiente denuncia de las condiciones de vida de los indígenas y de su explotación en los ingenios azucareros. Con estas críticas logró que en 1936 las autoridades le dieran su apoyo en un programa de promoción humana y social.

Maradona también fundó una escuela rural (en la cual se desempeñó como docente por tres años) que a pedido de él recibió el nombre de uno de sus tatarabuelos, José Ignacio Maradona, quien había sido representante por San Juan ante la Junta Grande (1810 - 1811) y responsable de que en 1811 se sancionara el decreto que extinguía el tributo que pagaban los indios a la Corona de España. Este decreto y otros relacionados con libertades otorgadas a los indios por los gobiernos patrios se mencionan en la obra de Esteban Maradona A través de la Selva, donde se sugiere que aún no han sido puestos en práctica.

Sus últimos años de vida

En 1986 enfermó y debió trasladarse a la ciudad de Rosario, donde vivía su sobrino. Llegó en un estado calamitoso por lo que debió internarse inmediatamente en un hospital. Ya de alta se fue a vivir con la familia de su sobrino de donde no se mudaría más.

En sus últimos años recibiría muchos homenajes y distinciones y no aceptaría ningún tipo de pensión vitalicia. Murió de vejez, a los 99 años, en Rosario, pero sus restos se guardan en la ciudad de Santa Fe en el panteón de su familia Maradona - Villalba.

Un poeta de su ciudad natal, Esperanza, le dedicó en vida unas estrofas que, como reconocimiento popular, recorrieron la región:

“Sea quichua, toba u ona,
La tribu no importa mucho;
La caridad llegó al indio
Por manos de Maradona.”

El 4 de julio, día de su nacimiento, ha sido declarado por ley Día Nacional del Médico Rural.

Algunos de sus libros

Escribió alrededor de 20 libros, muchos aún sin editar. Entre ellos:

a.. A través de la Selva (estudio antropológico donde además relata sus contratiempos en Estanislao del Campo).

b.. Recuerdos Campesinos.

c.. Una planta providencial (El yacón).

d.. Dendrología (cinco volúmenes con representaciones gráficas de las especies).

e.. Animales cuadrúpedos americanos (tres volúmenes con ilustraciones).

f.. Aves (también tres volúmenes con ilustraciones).

g.. La ciudad muerta (historia de los primeros años de la ciudad de Concepción del rio Bermejo).

h.. Historia de los obreros de las Ciencias Naturales (de botánica y zoología americanas)

i.. El problema de la lepra.

j.. Páginas sueltas (periodístico)

k.. Plantas cauchígenas

l.. Vocabulario toba-pilagá

m.. Historia de la ganadería argentina

Distinciones y homenajes

a.. 1941 Orden Nacional del Mérito con el grado de Gran oficial del ejército paraguayo. Siendo otorgado por el Presidente Higinio Morínigo (Paraguay) por su colaboración voluntaria durante la Guerra Paraguayo - Boliviana.

b.. 1953 Diploma Honorífico, Otorgado por el Centro Cultural Paraguayo por su desinteresada labor en la guerra del Chaco Boreal.

c.. 1950 Premio al Médico Rural Iberoamericano (premio otorgado por representantes de organismos oficiales, entidades médicas y laboratorios medicinales). Rechazó el dinero para que fuera donado en becas a jóvenes médicos rurales formoseños.

d.. 1977 Miembro Honorífico de la Sociedad de Médicos Escritores (sede en París).

e.. Premio Florián Paucke de la provincia de Santa Fe.

f.. Premio Estrella de Medicina para la Paz de las Naciones Unidas.(1987)

g.. Doctor Honoris Causa de la Universidad Nacional de Rosario.

h.. En 1988 y 1993 fue propuesto al Premio Nóbel de la Paz.

i.. Nombrado Ciudadano Ilustre de la ciudad de Rosario.

j.. 1994 Medalla, diploma de honor y placa recordatoria otorgada por el Senado de la Nación Argentina.

k.. 1994 Pensión vitalicia otorgada por el Congreso de la Nación Argentina (ley 24.387, del 22 de noviembre de dicho año).

l.. El 20 de abril de 1996 el Correo Argentino emitió en su homenaje un sello con su retrato con la leyenda “Médico abnegado y generoso”.

m.. Varias calles, escuelas y plazoletas en Formosa, Rosario y en su ciudad natal, Esperanza, llevan su nombre.

n.. La humilde casa en la que vivió en Estanislao del Campo fue declarada monumento histórico por el gobierno de Formosa.

o.. El 27 de junio de 2001, el Congreso de la Nación Argentina sancionó la ley 25.448, instituyendo el 4 de julio como Día Nacional del Médico Rural, conmemorando el natalicio del doctor Esteban Laureano Maradona.

Este sólo intentó ser un humilde homenaje bloguero ante el silencio de la prensa nacional (salvo algunas honrosas excepciones), que está ocupada en otros menesteres. Si bien esos “menesteres” son importantes, también es importante tener memoria y recordar a los grandes hombres que hicieron grande a nuestro país.

Esa es la razón de este post: Recordar con alegría y humildad al Maradona argentino de mayor “calibre” de todos los tiempos, a mi humilde criterio.

Me queda dando vueltas en la cabeza una pregunta:

¿Cuántos “Maradonas” más habrán en nuestro bendito país?

Y yo mismo me respondo: Miles y miles …

Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

Cada día que pasa es más frecuente que el paciente que habla con su médico escuche esas palabras y, tal vez por temor a ser tomado por ignorante, no pregunta qué significan.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o en inglés Evidence Based Medicine (EBM), representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicada al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática.

El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos. Algunas de las herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura médica y la revisión sistemática de la evidencia existente.

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: “Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”.

Así se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:

- Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.

- La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
- Las preferencias del paciente.

El proceso de la MBE sigue esta etapas:

1- Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.

2- Búsqueda en la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.

3- Evaluación crítica de la la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).

4- Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

Las críticas van desde que se trata de una “vieja-historia” a que es una innovación peligrosa, introducida para servir a los recortes de costos y para suprimir la libertad clínica.

Aquí tenemos un ejemplo de lo que sería un análisis crítico de la MBE: “El entrenamiento de los médicos residentes se asocia a una gran carga de trabajo de guardia, estrés físico y deprivación de sueño”, en base al trabajo de investigación titulado: “Fellowship training, workload, fatigue and physical stress: a prospective observational study”, publicado por Parshuram S, Dhanani S, Kirsh J. CMAJ. 2004;170(6):965-70.

El proceso comienza entonces así:

Objetivo: Evaluar las condiciones de trabajo, el cansancio y el estrés físico en los residentes.

Diseño: Estudio observacional prospectivo.

Lugar: Ontario, Canadá. Unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital for Sick Children de Toronto (afiliado a la Universidad).

Pacientes: Participaron 11 médicos residentes avanzados, evaluados durante un período de 6 meses. Los residentes trabajaron bajo las normas de la Asociación Profesional de Internos y Residentes de Ontario.

Medición de resultados principales.

1) Evaluación de condiciones de trabajo: a- Número total de horas de trabajo asignadas a los residentes. b- Número total de pacientes y su gravedad (ventilación asistida, oxigenación por membrana extracorpórea, hemodiálsis y oscilación de alta frecuencia). c- Registro Prospectivo de los residentes de cada procedimiento ejecutado o supervisado, número de pacientes que trasportaron fuera de la unidad, número de veces que los llamaron por altavoces y la ocurrencia de paro cardiorrespiratorio y muerte en pacientes que ellos asistían. d- Al finalizar cada guardia, el participante evaluó cuan atareada y estresada había sido la jornada empleando una escala numérica de 1 (poco) a 7 (mucho). e- Impacto del sistema de apoyo: relación enfermeros / pacientes; número de médicos de staff presentes y las horas de sus partidas; comunicación subsiguiente entre residentes y staff; ocasiones en que el staff regresó a la unidad luego de haberse ido.

2) Evaluación de de estrés fisiológico: a- Distancia caminada en cada guardia: medidor deportivo común. b- Duración de sus recreos y el tiempo total de sueño. c- Se hicieron análisis de orina al final de 33 guardias. d- Holter cardíaco en 9 guardias en 6 participantes.

Resultados principales.

Horas medias semanales asignadas a cada uno: 69. Estuvieron de guardia: 5 - 7 días cada 28. El promedio de pacientes internados al iniciar la guardia fue de 22 (56 % recibió ventilación asistida y fueron admitidos cada guardia una media de 5.2 chicos). Recibieron 41 llamados por altavoces, (65 % entre 6 PM y fin de guardia). Manejaron una resucitación por cada 7 guardias y murió uno cada 12 niños. En promedio cada guardia: los participantes caminaron unos 6,3 Km., destinaron 70 minutos para comidas, y durmieron 1,9 hs. Densidad urinaria media: 1.02 y Holter: 2 casos de extrasístoles significativas; todos evidenciaron predominio simpático.

Conclusión: Las pautas de trabajo establecidas por Canadá y propuestas por EE.UU, exponen a los médicos residentes a una significativa carga de trabajo de guardia, así como a estrés físico y deprivación de sueño.

Fuente de financiamiento: Sin financiamiento externo.

Como comentario uno puede inferir que no sorprende el hecho de que trabajar 60 - 80 hs. semanales en un sistema de sobrecarga de tareas derive en deprivación de sueño y sus consecuencias: deterioro de la salud del médico, su desempeño y la seguridad del paciente que es asistido bajo esas condiciones de cansancio.

En ciertas industrias como la del transporte, ante un accidente, es común realizar investigaciones para evaluar el esquema de trabajo / descanso de los conductores involucrados. Es probable, que si se realizaran estudios similares ante un error en la atención médica, se encontrarían frecuentemente altos niveles de fatiga en el profesional que intervino.

Este estudio deja de lado algunas variables de peso: los efectos de la comunicación verbal y de la interacción entre el profesional y el sistema paciente - familia (estrés de rol), tema de suma importancia, dado que la formación académica suele incluir solamente el entrenamiento en habilidades técnicas, dejando las competencias comunicacionales en un nivel amateur. Ello conduce a un disbalance demanda laboral - recurso de afrontamiento, otra fuente de estrés. Tampoco ha tenido en cuenta el “clima laboral”, pues ha considerado sólo el componente estructural del sistema de apoyo.

De todos modos, lo interesante de este estudio es que aporta evidencia de que el esquema de capacitación para residentes adoptado en dicho Hospital Escuela, aún cumpliendo las reglas sugeridas por los organismos de regulación de su país, proveen de un esquema de trabajo que altera negativamente la fisiología de los participantes.

Cuidar el estrés del médico no solo es necesario por la salud del mismo, sino por la de los pacientes a los que él asiste. Un abordaje integral es necesario. Podría emplearse el modelo de Práctica Integral que propone Wilber; actuar desde cuatro dimensiones en forma simultánea: 1- Interior individual (dimensión psicológica): el médico puede entrenarse en relajación y catarsis emocional. 2- Exterior individual (dimensión conductual): entrenamiento físico y alimentación saludable. 3- Exterior colectivo (social): generar esquemas de trabajo que permitan un descanso razonable y entrenamiento en habilidades comunicacionales 4- Interior colectivo (cultural): generar una cultura compartida que valore el descanso adecuado.

Así se podría efectúar un análisis de MBE ante un tema puntual.

Moraleja: Cuando se cruce por la calle o en un pasillo de hospital con un médico residente argentino … salúdelo con una sonrisa: él o ella trabaja muchas más horas que en Estados Unidos o Canadá, en peores condiciones laborales, hace muchas más guardias y gana mucho menos, con igual o mejor capacitación, formación y cariño hacia los pacientes a su cargo.

Sirva esta moraleja como humilde homenaje a los médicos residentes argentinos.

Yo fui residente.

Calculador de Embarazo

Me pareció interesante compartir este aporte del Colegio Médico de Wisconsin (EEUU) para que, ante un “atraso” toda mujer pueda sacarse las dudas sobre su Fecha Probable de Parto on line: El Calculador de Embarazo.

Chicas, se acabaron las angustias de tener que ir a su ginecólogo para que les diga “cuándo van a tener”, ahora, hacen click aquí y ya pueden ir a su médico y decirle: “Doctor, estoy de tantas semanas y tantos días, espero para tal fecha”. Solamente tienen que completar los campos que aparecen en el formulario (solamente una fecha), hacer click en “Calculate Forward” y listo.

Se basa en el cálculo automático de acuerdo a la Fecha de la Ultima Menstruación, por lo que tienen que poner la fecha del Primer Día de la misma y el programa hace en milésimas de segundo lo que a la mayoría de los ginecólogos les lleva más de medio minuto o un minuto hacer con esas tablitas giratorias que regalan los laboratorios.

No se preocupen por poner si era lunes o jueves, ingresen solamente el número de día y el mes, que el cálculo es automático, les dice aproximadamente qué día se embarazaron, cuándo cumplen el primero y segundo trimestres y la Fecha Probable de Parto.

También, obviamente, es una herramienta muy útil para los colegas.

"Vocación de Médico" al debate

Algunos colegas amigos me hicieron llegar esta “carta abierta” a un Ministro de Salud de una importante provincia argentina (creo que puede ser, por lo escrito, el Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, pero no me consta) por parte de un médico de la Provincia de La Rioja, cuya identidad me reservo para su protección personal, en referencia a las declaraciones de dicho Ministro ante la prensa nacional, diciendo que “los médicos argentinos no tienen vocación.”

Dice el colega riojano (hago C&P de su “carta abierta”):

“Reconozco que no tengo la capacidad ni la lucidez de Emilio Boggiano, Sverdloff o Grenoville. Podrán decir que no pertenezco a los médicos de Buenos Aires, pero admito que al no ver la rectificación del Sr. Ministro con apellido de “oligoelemento” (en La Rioja no se usa la “c” final), siento, humildemente, la obligación de marcar algunas disidencias, porque cuando tocan a uno nos tocan a todos.

El Ministro advirtió a la población de la falta de vocación de los médicos, especialmente pediatras y neonatólogos. Y creo que se equivoca.

Tenemos vocación, muchas vocaciones:

Vocación de INDIGENTES, por eso aceptamos que para un gran trabajo nos paguen miserias.

Vocación de ESTUDIANTES porque debemos estar TODA LA VIDA estudiando cosas nuevas y repasando cosas viejas.

Vocación de DOCENTES para enseñar a la población normas de cuidados de salud, alertar sobre enfermedades, ya sea en nuestros consultorios o en los medios (especialmente en los lugares chicos), sin que nos “auspicien” Laboratorios y, menos aún, que nos paguen por eso.

Vocación de POLICIAS porque defendemos a los niños de las agresiones de la sociedad que los gobernantes generan.

Vocación de ABOGADOS para ir a Tribunales cuando nos requieran para informar sobre pacientes, en el mejor de los casos, o para defendernos de las acusaciones de los abogados litigantes indebidos, rapaces y deshonestos, que sólo quieren vivir el resto de sus vidas a costas del trabajo que somos capaces de hacer a pesar de que con sus accionares nos hayan destruido como médicos, como personas y, por ende, también a nuestras familias.

Vocación de PACIENTES para admitir que nos pongan “ministros” que no saben de manejo de políticas de salud, directores de hospitales amigos del poder, extraños que deciden cuánto dura y cuesta una consulta médica. Todo sin reaccionar.

Vocación de PSICOLOGOS con las que tenemos que detectar problemas sociales, familiares, etc., encubiertos en la SIMPLE consulta.

Vocación de SUICIDAS para seguir con esta profesión que tiene el índice más alto de divorcios, alcoholismo, muertes prematuras y, así y todo, es el menor en remuneraciones comparados con otras profesiones “clásicas”.

Vocación de ESCLAVOS cuando permitimos, basados en la definición de “Servicio Esencial” desde la formación (RESIDENTE, O EN LATIN FORRUM UTILISIMUS)  que se nos metan en nuestros hogares, interrumpan las reuniones familiares, llamen por teléfono a cualquier hora, nos cambien de horarios por conveniencia, no nos permitan tener vida propia (más en los lugares chicos).

Vocación de MARTIRES en los momentos que debemos salir “a todo lo que dá” en una ambulancia hecha pedazos por calles destruidas para ir a un lugar donde no entraría ni Rambo con Swat para atender sin los elementos básicos y rogar que no nos metan un tiro en la nuca.

Vocación de INOCENTES, cuando permitimos que el presupuesto de la salud se lo lleven los empresarios, los funcionarios burócratas, los laboratorios, los sindicalistas y nosotros sigamos reclamando que se lo aumente.

Vocación de AUTODIDACTAS al costearnos la actualización que se nos exige después que el Estado gastó en formarnos y nos dejó a la deriva.

Vocación de ALTRUISTAS cuando ponemos de nuestros magros ingresos para cubrir las necesidades que el Estado se niega en reconocer, desde la garrafa hasta la ‘vaquita’ para el antibiótico.

Vocación de ESCRITOR para anotar en la historia clínica todo lo posible, pensando que lo deberá leer el jefe a la mañana o, peor, un juez en algún momento.

Vocación de INSOMNE para pasarnos sin dormir trabajando o preocupados por nuestros pacientes hasta que sea el amanecer … y continuar trabajando hasta la noche.

Vocación de GILES para admitir que todavía digan que los médicos son millonarios, vagos, cómodos e inútiles, basados en una excepcional minoría.

Vocación NACIONALISTA para quedarse en este país, resistiendo a la tentación de los reconocimientos sociales y económicos de otros lugares, que no pueden creer que el prestigio mundial de los médicos Argentinos sea minimizado por sus propios coterráneos.

Vocación de PACIFISTAS, porque ante cada agravio respondemos con nuestro trabajo , mansamente.

Vocación de ECONOMISTAS, para usar los medicamentos de dudosa procedencia, comprados en licitaciones más dudosas aún, y que debemos hacer durar porque las reposiciones son aleatorias o cuando debemos terminar de operar o ver una garganta con la luz del celular, cuando aprovechamos al máximo los antibióticos o compartimos los tratamientos … “Si hay miseria que no se note”.

Vocación de AMANTES, para permitir que nos hagan lo que quieran, nos humillen y nos tiren dos mangos mientras nos mienten que nos quieren.”

Hasta aquí les reproduje, sin obviar o modificar un punto o una coma, la “carta abierta” de un colega de La Rioja al probable Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

¿Qué opinan Ustedes, “médicos de vocación”?

¿Sos hipertenso? ¡Conectate!

Un estudio publicado en el último JAMA, Journal of the American Medical Association del 25-06-08, me llamó mucho la atención, ya que trata sobre una práctica que yo vengo usando desde hace más de 10 años y con excelentes resultados.

En concreto, el estudio revela que monitorizar la presión arterial en el hogar y reportar los resultados al “farmaceuta” vía Internet ayuda a mantener “lecturas más bajas de la presión arterial que la atención estándar”.

Pueden descargar el trabajo completo gratis haciendo click acá.

Es interesante que más de la mitad de las personas que utilizaron este sistema de manejo de la presión arterial fueron capaces de alcanzar lecturas normales de la presión en comparación con apenas el 31 por ciento de las personas que recibieron un manejo de la presión arterial estándar. Casi el doble.

La hipertensión es una afección común; cerca de una de cada tres personas la padece, pero menos de la mitad la controla. En este estudio, los que monitorizaron la presión arterial en el hogar y que informaron los resultados a un farmacéutico que podía ajustar los medicamentos, controlaron casi dos veces más la presión que los que recibieron la atención habitual.

Hacer que los pacientes monitoricen su presión arterial en el hogar es útil, pero los médicos no siempre tienen el tiempo de revisar estas cifras a menos que el paciente vaya a una consulta, lo que no siempre resulta fácil ni barato para el paciente.

Este grupo de investigadores no hizo otra cosa que lo que suelo hacer con mis pacientes: les mostraban cómo utilizar los tensiómetros correctamente y hacían que los pacientes comunicaran sus monitoreos de presión arterial en el hogar por mail.

Los miembros de un grupo del estudio recibieron el entrenamiento basado en Internet y monitores para el hogar, además se les pidió que mostraran esas lecturas a sus médicos. Otro grupo recibió el entrenamiento y los monitores, pero fue instruido para reportar esas lecturas a farmacéuticos que habían sido entrenados en el uso de medidas “escalonadas” de medicamentos para controlar la presión arterial alta. A ambos grupos de monitorización en el hogar se les pidió que tomaran su presión arterial al menos dos veces por semana, y que hicieran dos mediciones cada vez. El objetivo era mantener los valores de la presión arterial por debajo de 135/85 mm/Hg.

A los miembros de un tercer grupo, el grupo de atención habitual, se les pidió que trabajaran junto con sus médicos en el manejo de la presión arterial alta, pero no se les dio más instrucciones ni monitores para el hogar.

En el estudio participaron casi 800 pacientes entre 25 y 75 años, que fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos. A la mayoría se le dio seguimiento durante un año completo.

En el grupo de atención habitual, el 31 % consiguió un control de la presión arterial de menos de 140/90 mm/Hg, mientras que el grupo de monitorización en el hogar alcanzó un control de 36 %. Pero el grupo que tenía la atención del farmacéutico basada en Internet logró los mejores resultados, ya que 56 % logró un control de la presión arterial.

Los que tenían las mayores lecturas de presión arterial, o sea los hipertensos más severos, fueron los que más mejoraron con la adición de la atención del farmacéutico. Lo único que hacía el farmacético era simplemente modificar las dosis del medicamento de manera rápida o agregar uno nuevo (tratamiento combinado) en base a un protocolo elaborado a esos efectos.

El “círculo de retroalimentación” se cerraba mucho más rápido en este grupo. Si para cambiar un medicamento, la dosis del mismo o agregar otro los pacientes deben venir a la consulta, es posible que se tarden meses en realizar cambios.

Cuando uno anda pensando en cómo integrar las nuevas tecnologías en el sistema actual de salud argentino siempre se topa con una limitante: si un médico presta sus servicios en su consultorio, cobra por eso. En este caso, los médicos dedicarían su tiempo, pero no recibirían un pago a cambio.

Desde hace casi 10 años yo tengo una casilla de mail exclusiva para mis pacientes. Me pueden consultar cualquier duda y yo se las respondo en menos de 24 horas. Mis satisfacciones son la fidelización del paciente, mayor adherencia al tratamiento, tener un buen seguimiento, tengo la posibilidad de enviarles mensajes masivos (como por ejemplo el recordatorio de la vacuna antigripal), etc.

Con buena voluntad de ambas partes se puede llegar a pactar con el paciente un honorario módico por cada mail recibido y por cada mail contestado. Les dejo la idea. A mí me funciona. Es algo así como un homework adicional, pero les garantizo que es rentable, sea que cobren por responder o no.

¿Almanaque 2008?

En diciembre pasado no podía parar de reírme al ver un almanaque para el año 2008 de un grupo de médicos italianos, que lo definieron como un calendario “provocativo y solidario” y en la imagen se ve la foto correspondiente al mes de enero:

El colega de la foto es nada menos que el Prof. Dr. Mario Santangelo, director del Instituto Pascale de Nápoles y uno de los oncólogos más famosos de Europa, atendiendo en su consultorio. Al igual que ésta, cada foto muestra a los médicos en distintos lugares del hospital durante la realización de sus actividades cotidianas. Todo de lo más normal, si no fuera porque aparecen desnudos frente a los pacientes que, por el contrario, están vestidos.

Santangelo explica en el mismo almanaque que fue una idea humorística con el único fin de llamar la atención sobre la falta de recursos para la investigación y que su intención era vender los almanaques para recaudar fondos para la investigación sobre el cáncer.

De más está decir que vendieron todos los almanaques y tuvieron que hacer dos reimpresiones más, que también se agotaron. ¿Quiénes compraron la mayoría de los almanaques? Los pacientes y sus familiares.

Es sorprendente cómo el humor de los médicos que manejan un tema tan crítico como el cáncer pone bien merecidamente al desnudo a quien debe: a la falta de apoyo económico a la investigación seria, por parte del estado italiano en este caso.

Lo comento recién ahora porque estaba pensando en el conflicto del PAMI en el Chaco, en cómo quedarían muchos colegas, paramédicos, técnicos, enfermeros, administrativos y demás con el tema del nuevo modelo … y lo primero que se me pasó por la mente fue la foto de Santangelo, sólo que ahora se me acabaron las ganas de reírme. Y de golpe.

El Chagas tiene poco marketing

Me sorprendió un reportaje de Bruno Geller, de la Agencia CyTA del Instituto Leloir, a mi amigo Edgardo Schapachnik.

Dada la entrañable amistad que me une con Edgardo, voy a reproducir el reportaje aquí y voy a resaltar en “negrita” o subrayar algunas cosas, a mi juicio muy importantes, del mismo:

Escribe Geller: “Edgardo Schapachnik estudió medicina en la UBA y se especializó en cardiología. Lleva más de 30 años luchando contra la enfermedad de Chagas. Es miembro fundador de la recién creada “Asociación Carlos Chagas para la vigilancia médica activa del Mal de Chagas”. Según su opinión, esa endemia no recibe la merecida atención en el país.

- En 1976 fundó la sección de Chagas en el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” que dirige hasta el día de hoy.

- Efectivamente, el hospital Argerich forma parte de mi vida, ya que desde 1966 hasta fines de 1968; cursé allí los últimos años de mi carrera de médico; y desde 1969 hasta ahora me desempeño como médico. Estuve en el servicio de Clínica Médica hasta 1972 y desde entonces, en la división Cardiología. En 1976, fundé la Sección Enfermedad de Chagas, en la que se han asistido miles de pacientes. La historia de la sección es una historia simple; no hay en todos estos años “25 de Mayos” o “9 de Julios” para destacar, más allá de lo ininterrumpido del quehacer en todos estos 32 años. Diría que al igual que los pacientes que se asisten, quienes se caracterizan por el rasgo de humildad, también es la humildad el rasgo que diferencia a nuestra sección.

- ¿Cuál ha sido la evolución de la prevalencia del Mal de Chagas en el país en las últimas décadas y cuáles son, desde su punto de vista, los principales obstáculos para erradicar ese mal?

- Entre 1982 y 1997 se observa una disminución del 92 por ciento en la tasa de infestación domiciliar por parte de los insectos triatomídeos responsables de la transmisión vectorial de la enfermedad. También hubo una caída de la infección humana en jóvenes del 4,8 por ciento al 1 por ciento y una caída del 13,5 por ciento al 6,5 por ciento entre las clases de ciudadanos 1944 y 1964 convocados a realizar el Servicio Militar, entonces obligatorio. Lamentablemente, en la última década se ha constatado una involución de estas cifras. Han reaparecido casos agudos en áreas en las que se consideraba interrumpida la transmisión vectorial. A mi entender, el principal obstáculo que atenta contra el control efectivo de la afección es la falta de políticas, que desde el poder central, se encaminen a lograr el objetivo. Como botón de muestra, alcanza señalar que el presupuesto original que se destinaba a la lucha contra la enfermedad, pasó a ser compartido por el dengue y el paludismo.

- ¿Qué tipo de tratamiento reciben los pacientes en el hospital? ¿De qué regiones vienen?

- En nuestra sección se asisten pacientes provenientes de todo el país, principalmente de las áreas de mayor endemicidad, como Santiago del Estero y Chaco, aunque esa población hoy se halla radicada sobre todo en la provincia de Buenos Aires y en menor escala, en nuestra ciudad autónoma. También se asisten pacientes oriundos de países hermanos, principalmente Bolivia y Paraguay. Se brinda atención especializada que incluye desde el seguimiento clínico, la internación de los casos en los que se requiera hasta prácticas de alta complejidad, como implantes de marcapasos y cardiodesfibriladores y transplantes cardíacos cuando se hallan indicados.

- ¿Realizan investigación?

- Sí. En este período, en colaboración con investigadores del CONICET y de la sección de Protozoología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez nos hallamos abocados a la investigación del rol de las quimioquinas en las distintas fases de la afección. Las quimioquinas son moléculas de proteínas que se producen en variadas células del organismo y que se hallan relacionadas con procesos inflamatorios y/o inmunitarios. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación cooperativa es avanzar en el conocimiento acerca del rol que esas sustancias pro-inflamatorias pudieran jugar en el desarrollo de la enfermedad.

- En 1989, usted se graduó como psicoanalista y poco tiempo después, contribuyó a crear el equipo de asistencia e investigación en Psicosomática del Servicio de Psicopatología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. ¿Cómo sufren desde el punto de vista psicológico los pacientes el Mal de Chagas? ¿Es posible decir algo al respecto sabiendo que cada persona tiene su propia subjetividad?

- Los pacientes padecen un doble sufrimiento, que es a su vez psicológico y social. Por un lado, por saberse portadores de una enfermedad; y por el otro, por ser objetivamente discriminados por su condición, por ejemplo, a la hora de presentarse a un examen de preingreso laboral. Es cierto que últimamente ha sido derogada de la ley la obligatoriedad de realizar serología diagnóstica en los exámenes prelaborales. Pero han sido miles de miles los que han padecido aquella legislación discriminatoria y la nueva tiene escasos meses de vigencia.

- ¿Qué herramientas le dio a usted tener esta formación psicoanalítica en el trato con los pacientes?

- La posibilidad de escuchar más allá del síntoma para el que fuimos adiestrados en la Facultad de Medicina. Escuchar al sujeto del padecimiento, su vivencia; poder escuchar ese otro “síntoma”, a veces no dicho o simplemente silenciado de su condición no sólo de enfermo de Chagas, sino de sujeto marginado por su propia condición.

- ¿Cómo se podría resolver el tema del Chagas en el país?

- Es muy difícil responder esa pregunta, que podría ser motivo en sí misma de largas elucubraciones. Pero básicamente, podría decir que toda acción tendiente a “resolver” ese flagelo debería basarse en un trípode: el paciente portador de la enfermedad, el insecto y las condiciones socio - económicas que permiten la interacción de los dos primeros factores mencionados.

Respecto del paciente, en primer lugar, es necesario detectar los miles que permanecen ignorados, brindándoles adecuada atención médica, ya sea el tratamiento parasiticida de los menores de 14 años, el tratamiento de las complicaciones y sobre todo, detectando precozmente los factores de riesgo, cuya presencia puede adelantar una evolución más severa.

En cuanto al insecto, es preciso destinar los fondos necesarios para realizar campañas de fumigación que deben ser permanentes. Además, hay que educar a las poblaciones expuestas para que conozcan los riesgos que acarrea la presencia de vinchucas en los domicilios y peridomicilios.

Con relación a las condiciones socioeconómicas, es necesario el acceso a viviendas dignas y a fuentes de trabajo.

- Queda mucho por hacer.

- Así es. La atención de los pacientes afectados de esa enfermedad, la investigación sobre la misma en todos sus aspectos ha estado históricamente en manos de un reducido grupo de “chagólogos”; la enfermedad de Chagas tiene poca prensa, poco “marketing” en relación inversamente proporcional a la magnitud que la endemia representa en los países, como la Argentina. Ocupa los primeros lugares entre los problemas sanitarios a resolver. Es necesario revertir esta tendencia. La enfermedad de Chagas debe ser abordada por la mayoría de los profesionales de la salud y dejar de ser la Cenicienta de la medicina, de la que sólo se ocupa un pequeño número de Quijotes.

- ¿Está haciendo algo al respecto?

- Simultáneamente a la publicación de esta entrevista, está naciendo una Asociación integrada por destacados investigadores en esta área cuyo objetivo precisamente es el comprometer a los profesionales de la salud para ser los agentes que puedan brindar vigilancia médica activa a los pacientes afectados. Estoy haciendo referencia a la “Asociación Carlos Chagas para la vigilancia médica activa del Mal de Chagas”, de la que tengo el honor de participar y ser uno de sus miembros fundadores.”

¿Se entiende el porqué de las “negritas” y el subrayado? No creo haber exagerado.